第33卷第2期2013年4月
健康研究
Health Research
Vol．33No．2Apr．2013
收稿日期：2012－08－10
基金项目：2010年教育部人文社会科学研究一般项目（10YJC630248）作者简介：娄
懿（1987－），女，浙江宁波人，硕士研究生，研究方向：医院管理。
通讯作者：王淑翠（1971－），女，山东龙口人，博士，副教授，硕士研究生导师，研究方向：服务营销与医院管理。
doi ：10．3969/j．issn．1674-6449．2013．02．001
健康管理学
娄
懿，王淑翠
（杭州师范大学健康管理学院，浙江杭州310036）
摘要：2009年新医改方案提出将“医疗收入与药品收入分开核算，分开管理，在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业”。然而如何具体操作医药分开并未在医改方案中提及。文章对医药分业、医药分开和医药分家相关概念进行界定和澄清，对韩国、日本、马来西亚、我国台湾地区以及英美等国的医药分开的探索情况及实施效果进行简单评述，以期为我国医药分开的改革和完善提供参考。关键词：国外；医药分业；医药分开；改革中图分类号：R －1 文献标识码：A
文章编号：1674－6449（2013）02－0081－04
An overview of the contexts and practice of ‘separation of dispensing
from prescription ’in overseas countries
LOU Yi ，WANG Shu-cui
（School of Health Management ，Hangzhou Normal University ，Hangzhou 310036，China ）
Abstract ：The 2009Scheme for Medical Reform has it that “the accounting and management of the income from medical treatment shall be separated from that of the income from pharmacy ；the pharmacy of the hospital shall be transformed into independent drug retailers as financial subsidies to the hospitals and the price of medical services are being gradually adjusted and regularized．”However ，the scheme did not spell out specific instructions for operating the separation．This paper discusses and defines the concepts of ‘separation of dispensing from prescription （SDP ），‘separation of clinic from pharmacy ’and ‘separation of hospitals and medicine ’，referring to the reforms practiced in overseas countries and regions such as South Korea ，Japan ，Malaysia ，and Taiwan．It was intended to formulate a frame of reference to inform the medical reform in China．
Key words ：overseas countries ；practice of separation of dispensing from prescription ；separation of clinic from pharmacy ；reform锰结核
为解决长期困扰民众看病难看病贵问题，我国于2007年党的十七大明确提出四个分开作为医改方向，
即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，其中“医药分开”与看病贵问题直接挂钩，是医改的难点。2009年新医改提出将“医疗收入与药品收入分开核算，分开管理，在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业”。然而，如何具体操作医药分开，医改方案中并未提及，这也导致了全国多家医院多种医药分开模式的出现。医药分开是一个世界性地难题，没有模式可以复制。韩国、日本、马来西亚及我国台湾地区正在不同程度地探索医药分业过程，尽管取得了一定成绩，但也相应带来了许多问题。美国、英国等极少数国家实行着医药分业，但这些国家在急诊和住院方面也并非完全彻底将医药分开，他们同样遭遇过医疗费用居高不下的难题［1］。
1医药分业、医药分开与医药分家区别与联系在实践中，国内学者多将医药分开提成医药分家说法，而在国外学术界通常以医药分业（Separa-tion of Dispensing from Prescription，SDP）为定义，两者存在不同的涵义。
1．1医药分业的由来与含义Siaw-Teng等（2008）认为全科医生与药剂师在历史上拥有共同的祖先，即古代药剂师apothecary。古代药剂师在当时的社会拥有诊断、开方和配药的三种权限。直到中世纪欧洲，人们通过重构和限制以往药剂师的职能，逐渐将医学职业与药学职业区别开来。医师仅拥有诊断、开方的职能，不具备药物管理的权限。而另一方药剂师的职能则被局限在药物分配上，医生与药剂师在职责上区分严明［2］。早在公元前2600年的古巴比伦，记录显示当时的医疗队伍由负责开方 贾大山 取经、配药、祈祷三种不同职能的成员组成［3］。
“医药分业”是指为了规范医师和药师的执业活动，医师和药师分别负责各自专业范围和业务工作的分工。医师专职于对病人进行诊断、和开处方等医疗服务，药师则专职于根据医师的处方调配药品，审核医师处方、参与临床药物、提供用药指导等药事服务。医和药两者既有明确分工但又是紧密相联不可分割的学科［4］。小学管理规程
医药分业的表现形式为医院不设门诊药房，只设住院部药房，门诊病人凭医师处方，自主选择社会药店购药，医院通过医疗技术只收取医疗服务费用，药品的收入仅占医院收入较小部分。医药分业的合理性使得医师没有药品促销的利益驱动，保证使用药品的合理性和规范性。药师对处方的审核和调配使得药品使用更趋于科学化和规范化［5］。
1．2医药分开的由来与含义医药分开是我国2009年新医改的核心内容之一，是为了改变医院以药养医的现状，缓解民众看病贵问题而提出的重要举措。“医药分开”是指医治和用药分开，医只是医治，药不随医，降低医疗费用。将医疗收入与药品收入分开核算，分开管理，在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业。医药分开的目的，是为建立药品流通的竞争机制，切断医院、医务人员与药品营销商之间的直接经济利益关系。现阶段，我国医药分开的表现形式多为将门诊药房改制、药房托管、建立第三方药房，设立医疗机构药品管理中心等方式，处于起步探索阶段。
1．3医药分家的由来随着新医改对“医药分开”的明确提出，“医药分家”作为“医药分开”衍生说法见诸报端。国内学者对医药分家的说法存在诸多争论，董毅等［6］认同医药分家提法，认为医药分家是指医院将药房从医疗机构中剥离，使其成为独立经营、独立核算的经济实体，医生开出处方后，患者自行到零售药店购买。吴永佩等［7］认为在国际上，除韩国外，从来就没有医药分家的概念与实例。所谓的医药分家是在社区医疗服务尚不发达，药品分类管理尚不完善，医院门诊量还是很大的情况下，硬性把门诊药房从医院分离出去，这是违背事物发展客观规律的。笔者在搜索大量相关文献时发现，多数学者在撰文时运用了医药分家的写法。
1．4三者的联系与区别医药分业的内涵严谨、明确和科学，其实施中需要具备严格的医师管理制度、药师从业资格制度、基层医疗服务的“守门人”作用等系列配套制度和环境条件，和我国当前的医疗行业管理现状有较大差距，因此需要结合我国国情进行转制或变革。根据目前我国的医改背景，笔者认同医药分开的提法。医改中医药分开的提出对于整治以药养医、看病贵的问题仍停留在经济层面的解决方法上，并未给予具体的指导方案。医药分开的提法遵从了医药分业的经济表现形式，如药房转制、
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取消门诊药房等做法，但还未实现真正的医药分业。医药分家作为现阶段医药分开的衍生说法，其实
质更多偏向于药品销售说法上，这与建立在医学和药学专业技术特点基础上的医药分业是不同的，在提法上不够正式规范。
2国外医药分业探索情况
2．1韩国医药分业背景与实施效果韩国长期面临着医药费用居高不下的问题，韩国医师与药剂师长期共同拥有处方权与配药权，由于受到经济利益的驱使，他们在医治病人时往往会存在过度使用药品、滥用药品、开高价药品等不良现象。在前期准备不够完善的条件下，韩国政府于2000年7月毅然推行了药品政策改革，强制将药品的处方权与配药权从医师与药剂师中分离出来，取消医院门诊药房。由于药品改革牵涉面广，强制性的改革措施在推行过程中遭到了国内医学会、药师协会、制药业、民众等各方力量不同程度的反对，尤其造成了几次严重的医生联合罢工事件，使医疗系统几度瘫痪。虽然目前韩国民众已习惯接受凭医师处方去药店取药的方式［8］，医师与药师权利划分也依法可据，医疗体系总体上形成医药分业的积极局面，但韩国政府为之所付出的代价非常巨大。Park S等［9］评估了新政对医师所开处方药在数量与质量上的影响。调查显示药品政策改革实行后，一定程度上抑制了医师的处方总量。医师在开处方药时减少了抗生素的使用量以及其他药品的数量，同时选择性地摈弃了一些不适合治愈病毒性疾病的抗生素。Soonman Kwon （2003）认为这次改革缺少战略性的实施计划，没有意识到药品改革过程中出现的变数，失信于民众。最终导致了这场变革不仅没有达到解决看病贵的目标，反而增加了预期的医药费用［10］。虽然韩国政府强制推行医药分业在控制医师开
大处方及处方药总量上有了明显的效果，但这并不意味医药费也随之降价。新政的推行带来了诸如就医不方便、药品支出提高、医药合谋、跨国药品市场份额变大、国家健康保障系统赤字严重等一系列问题。改革需应时应地，循序渐进，不可采取一刀切的过激方法。
2．2日本医药分业背景与实施效果日本政府于1948年将“医药分业”的提法纳入到医药法案中，但是在实际中并没有真正执行法案中的规定［11］。为了推进医药分业，二战后日本政府召集国内医学会、药师协会及口腔学会的领导人商议框定具体做法，但由于各方利益观点不同，法案制定争执不下。经过多方努力，1956年日本政府推行所谓的医药分业法，规定医师只有在出现特殊情况或者病人主动选择医师开药的情况下才有权进行配药活动。虽然该法案并没有强制取消医师的配药权，但也受到了当时医界人士的强烈抗议与数次游行。为了协调各方受损利益，积极推动医药分业进程，日本政府多次提高医疗服务费、药事服务费，增长的费用纳入医疗保险范畴，由政府埋单，从而政府承担起医疗保险的巨大开支［8］。经过几十年努力，日本医药分业执行率由1974年1%，分别上升到1980年4．7%、1990年12%、2000年39．5%，2003年51．6%及2007年57．2%。虽然各地执行情况不一，部分地区，例如福冈市的执行率在2007年仍处于26%，但是总体效果是显著的［11］。日本医药分业进程选择了持续性转变与覆盖，医师与药师的权利区分虽然没有受到法律的强制区分，但是政府通过采取鼓励医药分业，导向医疗行业各方实施医药分业的积极措施，逐步普及落实医药分业改革措施的做法，虽然在实施的时间跨度上较大，但也仍然可取，遵循了事物的发展规律。
2．3台湾医药分业背景与实施效果我国台湾地区在1997年时就已推行医药分业的政策，政策开始之初主要适用于西医诊所与口腔诊所中的医药人员。推行目的是为规范药剂师的配药自主权和增加处方药的透明度和安全性。由于受到长期医药不分的历史因素影响与多方利益相关体的干涉，医药分业政策采取分阶段、双轨制方式实施。双轨制是指允许医院诊所设立药局聘请药师调剂，同时也允许药局药师执行调剂业务［12］。台湾医药分业的推行虽然没有遭到业内如韩国那样激烈的反对声，但医师在实际操作中也并未完全遵循政策要求，而是利用法律漏洞，通过在自己的诊所内雇用药师或者在诊所旁新开药局的方式继续总揽配药权，由此在当时普遍出现医院诊所自办“门前药局”的现象。Tzeng-Ji Chen等（2006）［13］通过调查1997至2004年台湾执行医药分业后的相关数据，发现许多药局存在与某一诊所保持紧密业务往来关系的现象。这与形成公平竞争的药品市场背道而驰。郝岚（2008）［14］撰文指出目前台湾医院93%的处方签是由“门前药局”调剂，流入社区健保药局的处方量只
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第2期娄懿，等：国外医药分业改革的背景与实践
有7%。YJ Chou等（2003）［15］通过比较医药分业试行区与未试行区医药费支出情况，发现新政对降低医药费用、控制处方药量起到了明显作用，但医疗总支出并未降低。台湾医药分业的情况类似日本分业之初的情况，医药分业后并未出现民众预期的效果。这需要政府继续完善法律法规，加强干
预导向作用，尤其是双轨制推行方式衍生出来的门前药局现象，在开办药局时就应得到严格的审查与规范。只有在经济、医疗体制、人才机制保证的前提下，台湾医药分业进程才可以逐步朝公平、合理的方向发展。2．4马来西亚医药分业背景与实施效果马来西亚同许多亚洲国家一样，医生长期拥有处方权与配药权，药师的地位相较医师普遍较低。1985年医师协会首次同意与药师协会签订医药分业的备忘录，但是不久医师协会就以病人就医不方便、增加病人医药费用及目前药师人才不足为由公开反对此项协议［3］。近年来，马来西亚国内学者多有推行医药分业之意。Hassali MA等（2009）［16］对全科医师有关专业培训与药师职责的认知情况进行调查，发现全科医师普遍支持药师应在医治病人时充分发挥其特有的职能，例如药品咨询。Shafie AA等（2010）［17］对马来西亚民众进行调查，发现有67%的受访者愿意执医师的处方到药店配药，对药师能审核医师处方，降低潜在用药危险，提供用药指南表示认同与支持。Babar Z（2007）［18］调查发现在诊所开出的药品在药品赢利上是零售药店的3倍，即同一种药直接在诊所取药的价格是在普通零售药店购买的3倍。2009年马来西亚的注册医师为7000人，每4700人只有1名药师，低于世界卫生组织建议的每2000人中有1名药师的比例［3］。但是全国高等院所每年输出的药学人才正在逐年递增，目前大约为2000人，由此药学人才的配比将逐渐达到世界卫生组织的要求。马来西亚政府目前并未在立法上采取措施，但根据国内学者的有关调查与分析，发现包括医师、药师、患者、民众等在内的医药分业直接利益相关者均表示对医药分业有较高的支持度。Asrul Akmal Shafie等（2012）［3］认为医药分业最终将降低民众的医药费用，提高民众的医疗质量，促进健康发展。但是在此过程中政府需发挥主导调控作用，逐步实现马
来西亚的医药分业。这些现状与举措对落实医药分业起到了十分有益的作用，也是韩、日两国在实行医药分业改革时预期想达到的阶段性成果。马政府在采取医药分业改革时，受到的阻力将小于上述几个国家与地区。
2．5英美等西方发达国家医药分业背景与实施效果英美等西方发达国家的医药分业历史悠久，发展良好，医师与药师各司其职，划分清楚。但是这些国家并没有严格禁止药师拥有处方权。如美国、加拿大的药师开方是受法律允许的，但所开药物仅局限某些范围内［2］。英国于2003年、2006年先后提出了药师补充开方与药师独立开方的提议，目的是为了提高药品获取的便利性和更好地利用药师职业为民众的合理用药提供保障。但药师若要获得此项资格，必须在正规的诊所中拥有至少两年的工作经验［3］。药师所开的补充品多为非处方药，且必须根据经医师与病人同意的诊疗方案进行开方。拥有独立开方权的药剂师被认为具有评估和监督医师所开药品是否合理的职责。据统计，2006年英国药师所开处方药在初级医疗保健中仅占0．004%，所开药品多为心血管疾病的药品［19］。
3小结
韩国、日本、马来西亚及我国台湾地区的医药分业探索道路各有特，各有曲折，但其推行医药分业的初衷及努力是有目共睹的。医药分业的推行过程是一个循序渐进的过程，在条件未成熟的情况下不应采取一刀切的推行措施，可以采取多种分业形式、顾及多个利益主体、设计多个配套制度的整体改
革措施，在尝试新政中结合各地经验教训不断改进与完善已推行的举措。同时，政府应加强引导与干预，积极构建一个体制健全，补偿科学，规范有序的医药环境，才能逐渐扭转长期存在医药行业中的不良现状。
新医改提出医药分开以来，国内多家医院、基层卫生机构出现了不同模式的改革，如托管模式、剥离模式、政府举办模式、医院药店超市模式，但不管哪种模式，其本质并没有得到完全改变，即医生开药方的权利与权威仍占主导地位。同时，医药分开改革的主力军多数仍为医院，在改革实施过程中还需重视医疗体制的完善性、补偿机制的健全化、政府调控的引导力度、民众的支持等多方面推行力量，改革是全面的改革，而不能单纯地停留在医院层面。
(下转第101页)农业部副部长李家洋
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