剖宫产托头困难的原因分析及处理
成相篇发表时间：2014-08-11T11:44:26.607Z 来源：《医药前沿》2014年第15期供稿作者：邓月萍[导读] 娩头困难的诊断标准，自术者右手进入宫腔开始娩头开始，若1min内娩头仍未娩出，或反复滑脱2次以上为娩头困难。 邓月萍
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(江苏无锡鹅湖人民医院妇产科 214116)
【摘要】目的：对剖宫产术中娩头困难的原因进行分析并探讨相应处理方法。方法：对60例剖宫产娩头困难的孕妇进行回顾性分析。采用子宫下段剖宫产，硬膜外麻醉。结果：60例产妇切口愈合良好，术后无明显并发症发生。新生儿出生情况良好，无重度窒息。结论：为了避免术中发生托头困难，医护人员在手术前应对产妇的情况进行综合评估，对胎儿的大小、胎头的高低、临产时间的长短及孕妇腹壁的肥胖程度做到充分的了解，选择合适的切口，正确的操作方法及术中出现问题做出及时正确的处理，从而确保母婴健康。【关键词】剖宫产术娩头困难原因对策 【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0041-02 近年来，随着麻醉技术的改进、抗生素的应用及手术技巧的提高，剖宫产成为处
理高危妊娠的一种重要手段，已在全国各级医院普遍开展。而剖宫产是否成功，取出胎儿是关键，若处理不当，则可导致子宫切口撕裂，周围脏器损伤，新生儿窒息以及新生儿损伤，严重者则可引起新生儿死亡。如胎头娩出时间超过150s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加，但剖宫产术中难免会碰到娩出胎头困难，所以术中娩头困难是产科医师需努力避免的，本人通过对本医院2010年～2013年中60例娩头困难的剖宫产术进行临床分析，探讨剖宫产术娩头困难的原因及其相应的处理措施。
1 资料与方法
1.1一般资料：收集本院2010年～2013年剖宫产手术中娩头困难的产妇，共60例，年龄21～39之间，平均27岁。
1.2手术方法：均采用下腹正中纵切口，麻醉为持续性硬膜外麻醉。
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1.3娩头困难的诊断标准，自术者右手进入宫腔开始娩头开始，若1min内娩头仍未娩出，或反复滑脱2次以上为娩头困难。
1.4胎头娩出困难的原因及处理
1.4.1胎头高浮：胎头高浮往往是造成娩头困难的原因之一，胎头高浮，不能对子宫下段产生压迫，子
宫下段行成差，肌层厚，弹性欠佳，脱头时活动度大，缺乏杠杆原理，导致娩头困难。本组60例娩头困难中胎头高浮23例，高达38.3%。对胎头高浮者，子宫切口应稍高些，子宫切开后，不要急于托头，先行破膜，然后吸羊水，待羊水基本吸干，可由助手按压宫底，使胎儿耳廓位于子宫切口处。在按压宫底的同时，术者借助杠杆原理手托胎头将胎头娩出。若仍不能娩出胎儿，可借助产钳将胎儿娩出。因剖宫产术中无骨盆的限制，没有必要把枕横位的胎头旋转成枕前或枕后位再上产钳。予宫下段切口为横行，横径大于纵径，在枕横位娩头其径线适应切口，使娩出更容易，且不易造成切口裂伤。而对于胎位为枕前或枕后位的，亦不必把其转成枕横位，顺着胎头位置上产钳可争取时间娩头。
1.4.2胎头深陷：胎头深陷往往是因为经过充分试产后产瘤形成造成胎头过低所致，手术前必须做好仔细的阴道检查，了解胎头的高低、胎方位，做到心中有数。过度试产使子宫下段过度伸展，肌层水肿、菲薄极易造成子宫切口裂伤，如胎头过低且已固定于骨盆腔内，子宫切开应稍低些，但不能过低，以免造成宫颈及膀胱的裂伤。产妇取臀高头低位，术者先上提胎肩，使胎头从盆腔解脱，继将手檫入胎头与骨盆之间，在向胎头后方前进同时上撬胎头，逐渐娩出胎头。若胎头较低，胎头紧卡于骨盆间，右手无法到达胎头低点时，可由台下助手经阴道上推胎头，术者之手足以插入胎头与骨盆之间，以利娩出胎头；术中操作一定轻柔，尽量避免子宫切口撕裂。
文丘里1.4.3麻醉效果不佳：麻醉效果欠佳是托头困难的另外一个重要原因，当出现麻醉效果不佳时，腹直肌的分离不充分、肌肉坚硬，将使胎头娩出困难。出现麻醉情况不佳时，若情况允许，可重新施麻醉，
但若出现胎儿宫内窘迫等情况较危急之时，术者可扩大腹壁及子宫切口，必要时可离断部分腹直肌解除梗阻，或在做好消毒、铺巾之后，切开腹壁之前，同时静脉推注异丙酚，迅速娩出胎儿，并做好新生儿抢救准备。
1.4.4腹壁切口及子宫切口相对过小：过分追求子宫切口的美观、胎儿较大、孕妇肥胖、产妇腹壁、子宫有手术史，疤痕组织弹性差等原因将导致腹部切口相对过小。为避免上述原因导致的托头困难，手术前应正确估计胎儿的大小，了解胎头的位置，做到术前心中有数，而不能盲目上台，选择大小合适的切口。若子宫下段狭窄，子宫横行切开不宜再向两次延伸或子宫下段肌层较厚，子宫切口上缘可多点竖斜剪开，3～5处小切口，长1～1.5cm，胎儿娩出后，子宫收缩，小切口不需单独缝合。必要时延长腹壁切口，使之够大。
1.4.5术者经验不足：术者与助手的默契配合也是手术成功的关键。合理安排手术者，术前术者与助手应充分交流，助手充分暴露术野，适时加压宫底和牵拉子宫切口，熟练操作及助手的默契配合可以降低剖宫产术娩头困难，提高手术的成功率。
2 结果乳化柴油
结果：60例产妇切口愈合良好，术后无明显并发症发生。新生儿出生情况良好，无重度窒息。
3 讨论
本组60例娩头困难者中，胎头高浮23例，高达38.3%；胎头深陷16例，占26.6%；巨大儿6例，占10%；麻醉效果不良12例，占18.3%；腹壁切口及子宫切口相对过小2例，占3.3%；原因不明1例，占1.6%。从本组资料看，胎头高浮和胎头深陷所占比例加大，我院对胎头高浮者的处理，子宫切口应稍高些，子宫切开后，不要急于托头，先行破膜，然后吸羊水，待羊水基本吸干，可由助手按压宫底，使胎儿耳廓位于子宫切口处。在按压宫底的同时，术者借助杠杆原理手托胎头将胎头娩出。若仍不能娩出胎儿，可借助产钳将胎儿娩出。对于胎头深陷者：产妇取臀高头低位，术者先上提胎肩，使胎头从盆腔解脱，继将手檫入胎头与骨盆之间，在向胎头后方前进同时上撬胎头，逐渐娩出胎头。若胎头较低，胎头紧卡于骨盆间，右手无法到达胎头低点时，可由台下助手经阴道上推胎头，术者之手足以插入胎头与骨盆之间，以利娩出胎头。对麻醉效果不佳者可重新施麻醉，必要时可离断部分腹直肌或静脉推注异丙酚尽快娩出胎儿。对于巨大儿的产妇，应注意子宫切口的大小，避免子宫切口相对过小。子宫下段狭窄，子宫横行切开不宜再向两次延伸或子宫下段肌层较厚，子宫切口上缘可多点竖斜剪开。加强术者与助手配合，避免人为的取头困难发生。参考文献
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