昆明地区ＬＣＡ和ＬＣＭ方案根除幽门螺杆菌的临床观察 张虹雨１
周曾芬２
董树强１
赵学车１
曹丽玲１
黄
敏１
张
帆１
·短篇论著·
呼吸机管路作者单位:１６５００１１昆明市第一人民医院消化内科
２６５００３２昆明医学院第一附属医院消化内科
【摘要】目的观察和比较ＬＣＡ和ＬＣＭ一周方案对幽门螺杆菌(Ｈｐ)的根除率、症状缓解率、不良反应和成本-效果分析。方法选取Ｈｐ感染阳性的消化性溃疡和慢性活动性胃炎门诊患者８０人，随机分为ＬＣＡ、ＬＣＭ两组，各４０人，疗程１周。疗程结束１月后复查１４Ｃ尿素呼气试验，进行症状评价，并观察不良反应。结果符合研究标准者７１例。①意向性分析(ＩＴＴ)：总根除率７０％(５６／８０)，其中ＬＣＡ组根除率８０％ (３２／４０),ＬＣＭ组根除率６０％(２４／４０)，两组有明显差异(P <
０．０５)。符合方案分析(ＰＰ)：总根除率７８．９％(５５／７１)，其中ＬＣＡ组根除率８８．９％(３２／３６),ＬＣＭ组根除率６８．６％(２４／３５)，两者有显著差异(Ｐ＜０．０５)。②主要症状缓解率９０．１％
(６４／７１)，其中ＬＣＡ组８６．１％(３１／３６),ＬＣＭ组９４．３％(３３／
３５)，两者差异无统计学意义(P ＝０．２４８)。③不良反应发生率２５．７％(１９／７１)，其中ＬＣＡ组１９．４％(７／３６),ＬＣＭ组３４．３％伞下一肩雨
(１２／３５)，两者差异无统计学意义(P ＝０．１５８)。④成本-效果分析:Ｃ／Ｅ比值２．８２(ＬＣＡ)对３．２１(ＬＣＭ)。Ｃ／Ｅ比值２．８２(ＬＣＡ一周疗法)对５．２９(ＬＣＡ两周疗法)。结论ＰＰＩ三联疗法的
表４两组患者的并发症比较(％)
ｎ
上消化道出血穿孔幽门梗阻癌变老年组６０２６(４３．３)３(５．０)６(１０．０)２(３．３)对照组
６０
３０(５０．０)
１(１．７)
８(１３．３)
１(１．７)
消化性溃疡的发病机制尚未完全阐明，特别是对老年人消化性溃疡研究较少，目前认为老年人的消化
器官同身体其他器官一样，在功能和生理方面均出现一系列退行性变化，表现为对疾病反应性低下，愈合能力差。因此，老年性消化性溃疡与中青年有许多不同的特点。
本资料显示除幽门螺杆菌感染外，长期嗜好烟、酒、茶及饮料等生活习惯和服用非甾体类抗炎药物是老年性消化性溃疡的常见诱发因素。吸烟能增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，并影响胃黏膜前列腺素合成，从而促进溃疡形成，增加溃疡复发及并发症的发生率。老年人常合并心脑血管疾病及风湿性疾病等，长期服用阿司匹林等非甾体类抗炎药物，该类药物可抑制前列腺素合成，从而降低前列腺素对胃十二指肠黏膜的保护作用，增加溃疡形成的危险因素。
大部分老年性消化性溃疡患者缺乏典型节律性上腹部疼痛，且一般疼痛程度较中青年人轻，甚至无腹痛，给临床诊断带来一定困难。老年人胃溃疡的患病率较高，随着年龄的增加，胃溃疡的发病部位由幽门向贲门方向推移，这与老年人胃体腺与幽门腺黏膜交界处上移等因素有关。老年人合并
其他疾病较多，常表现为贫血、心绞痛、吞咽困难、胸痛、头晕等，从而掩盖消化系统典型症状，临床易误诊，所以一旦出现上述症状，应及时行胃镜检查。
老年性消化性溃疡是上消化道出血常见病因之一，本组占４３．３％(２６／６０)，老年人由于溃疡深，面积大，动脉血管收缩差，出血机率多，不易止血，病死率高，为中青年人溃疡出血
死亡的４~１０倍［１］。溃疡穿孔时症状较轻，症状与体征不明
显，有资料［２］显示２５％~２８％病例腹部Ｘ线检查未见膈下游离气体，极易延误诊断与。溃疡穿孔自然闭合少，需立即手术，否则病死率也高。幽门梗阻也是溃疡病并发症之一，主
要是由于十二指肠球部溃疡与幽门管溃疡引起局部黏膜水肿变形所致，其较中青年人发生率低，但临床表现比中青年重，出现碱中毒、脱水、低血钾及全身衰竭症状，增加了难度。功能性梗阻可随病情好转而缓解，如果是溃疡形成瘢痕致梗阻，则需外科手术。
随着人口寿命的延长，老年性消化性溃疡患者有逐年增多的趋势，由于其症状不典型、合并症多、易复发等特点，临床易误诊漏诊。认识和掌握这些特点，对于该病的预防、诊断和均具有重要意义。
参考文献
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２李益农，陆星华．主编．消化内镜学．北京：科学出版社１９９８：２３９.
(收稿日期:２００７－０５－０８)
(本文编辑：朱薇)
讨论
ＬＣＡ和ＬＣＭ方案均能明显改善Ｈｐ阳性的消化性溃疡、慢性胃炎患者的症状。ＬＣＡ一周方案Ｈｐ感染根除率
(８８．９％)明显高于ＬＣＭ，是目前疗效较好及成本-效果分析较佳的方案。ＬＣＡ和ＬＣＭ方案的不良反应发生率达２５．７％，两方案的不良反应发生率没有统计学差异，提示在减少根除Ｈｐ的不良反应方面，阿莫西林并不比甲硝唑更具优势。
【关键词】幽门螺杆菌；兰索拉唑；抗生素
为探讨不同方案根除幽门螺杆菌(Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ)的疗效和成本－效果分析，我们进行了ＬＣＡ和ＬＣＭ一周方案的对照观察，现报告如下。
对象和方法
一、研究对象
１．于２００６年４月~２００６年８月，按照国内有关共识标准［１］，选取Ｈｐ感染阳性的消化性溃疡和慢性活动性胃炎门诊患者８０例，年龄１８~６８岁(中位年龄４３．５岁)，男性４９例，女性３１例。其中慢性胃炎(ＣＧ)２３例，胃溃疡(ＧＵ)７例，十二指肠球部溃疡(ＤＵ)４９例，复合性溃疡１例(为便于比较，并入ＤＵ组)。
２．入选标准
传染病信息报告管理规范经胃镜检查确诊的消化性溃疡和慢性活动性胃炎，并且Ｈｐ感染阳性的患者；年龄１８~７０岁。
３．排除标准
Ｈｐ阴性患者；胃癌及其他肿瘤患者；前两周内用过抗生素、铋剂、Ｈ２ＲＡ(Ｈ２受体阻滞剂)和ＰＰＩ(质子泵阻滞剂)者；妊娠或哺乳妇女；对本研究用药过敏者；同时服用ＮＳＡＩＤＳ(非甾体类消炎镇痛剂)的患者；患有严重肝病、肾病及其他重病者；不能正确表达主诉及不能合作的患者。
二、研究方法
１．分组及疗程
８０例患者分别登记背景资料、临床资料(症状问卷)和内镜资料。按随机表分为ＬＣＡ(兰索拉唑３０
ｍｇＢｉｄ+克拉霉素２５０ｍｇＢｉｄ+阿莫西林１０００ｍｇＢｉｄ)和ＬＣＭ(兰索拉唑３０ｍｇＢｉｄ+克拉霉素２５０ｍｇＢｉｄ＋甲硝唑４００ｍｇＢｉｄ)两组，各４０人。ＬＣＡ组年龄２０~６５岁(中位年龄４５岁)，男性２３人，女性１７人。其中ＣＧ１３人、ＧＵ３人、ＤＵ２４人。ＬＣＭ组年龄１８~６８岁(中位年龄４２岁)，男性２６人，女性１４人。其中ＣＧ１０人、ＧＵ４人、ＤＵ２６人。疗程１周，期间避免服用其他与消化性溃疡、慢性胃炎有关的药物及抗生素。疗程结束１月后复查１４Ｃ尿素呼气试验，进行症状评价，并观察不良反应。
２．Ｈｐ感染和根除标准
Ｈｐ感染阳性标准：快速尿素酶试验阳性+组织病理染阳性［１］。
Ｈｐ根除标准：疗程结束１月后１４Ｃ尿素呼气试验转为阴性［１］。
３．症状评估与疗效判断
在患者前和结束一月后各进行一次症状问卷，评估主要症状(腹痛、腹胀、喛气、反酸、烧心、恶心、呕吐等)的程度和频度。
程度：轻度，需要提醒才感到症状存在；中度，自觉有症状，不影响日常生活；重度，症状明显，影响日常生活。
频度：偶尔,１~３次／周；经常,４~７次／周；频繁,>７次／周。
疗效判断：完全缓解为全部症状消失；明显缓解为超过半数症状有程度和频率的改善；有所缓解为半数及半数以下症状有程度和频率的改善；无缓解为症状程度和频率均无改善。
４．停药指征与不良反应
停药指征：期间症状加重；期间患者出现严重不良反应而不能耐受；期间患者出现其他疾病影响本研究；期间妊娠。
不良反应定义：患者在服用本研究用药期间发生、且在停药后缓解的不适反应。
５．成本-效果分析
成本是指所关注的某一特定方案或药物所消耗的资源的价值，用货币单位表示。效果是指所关注的特定药物方案的临床结果，以某种特定临床目标或非货币单位表示。
本研究进行成本-效果分析的目的在于通过分析寻相对效果较好而成本较低的抗Ｈｐ方案，从而为临床合理用药提供客观依据。一个抗Ｈｐ方案优劣的关键在于平衡成本和效果，达到此最佳平衡点的方案是适合临床推广应用的。本研究以Ｈｐ根除率作为方案效果的衡量标准。我们用成本(
Ｃｏｓｔ)／效果(Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ)的比值(Ｃ／Ｅ)高低来比较不同方案的优劣,Ｃ／Ｅ值高和低分别说明方案的差和好。
６．统计学处理
实验数据采用ＳＰＳＳ１３．０进行统计学处理，率的比较采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ′ｓ精确检验,Ｐ＜０．０５为差异显著。
结果
８０例患者中有９例样本脱落，其中，失访６例，试验中止３例(因不良反应中途停药２例,１例胃溃疡病理检出癌细胞)。符合研究标准者７１例。
一、ＬＣＡ和ＬＣＭ方案的根除率
意向性分析(Ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ－ｔｏ－ｔｅｓｔ，ＩＴＴ)：总根除率７０％(５６／８０)，其中ＬＣＡ组根除率８０％(３２／４０),ＬＣＭ组根除率６０％(２４／４０)，两组有显著性差异(χ２=３．８１０,Ｐ<０．０５)。符合方案
分析(Ｐｅｒ－Ｐｒｏｔｏｃｏｌ，ＰＰ)：总根除率７８．９％(５６／７１)，其中ＬＣＡ组根除率８
８．９％(３２／３６),ＬＣＭ组根除率６８．６％(２４／３５)，两组有显著差异(χ２=４．３９６,Ｐ=０．０５)。
二、患者的症状评估
完成根除试验的７１例患者,７种主要症状按发生人数排列：腹痛(５６例)、喛气(３８例)、腹胀(３２例)、烧心(３２例)、反酸(２３例)、恶心(２３例)、呕吐(９例)。后一月后复查：完全缓解２６例，明显缓解３８例，有所缓解７例，无缓解０例。总缓解率(完全缓解＋明显缓解／完成试验例数)９０．１％(６４／
７１)。其中ＬＣＡ组缓解率８６．１％(３１／３６),ＬＣＭ组缓解率９４．３％(３３／３５)，两组之间无显著差异(χ２＝１．３３４,Ｐ＝０．２４８)。
三、不良反应
８０例患者除外６例失访，其余７４例患者中１９例出现不
良反应，发生率２５．７％。其中,ＬＣＭ组１例患者因头晕、ＬＣＡ
组１例患者因腹泻而中途停药。不良反应类别按发生人数排
列：腹泻７例，头晕５例，失眠３例，便秘２例，乏力、呕吐、皮
疹、气促各１例。腹泻并呕吐１例，腹泻并头晕１例。其中ＬＣＡ组不良反应７例(１９．４％),ＬＣＭ组不良反应１２例(３４．３％)，两组之间差异无统计学意义(χ２=１．９９４,Ｐ＝０．１５８)。
四、成本-效果分析
１．不同方案的成本-效果分析(表１)
２．ＬＣＡ方案不同疗程的成本-效果分析(表２)
我们以文献报道含ＰＰＩ三联疗法达到的最高Ｈｐ根除率９５％［１］，作为ＬＣＡ方案两周疗法的Ｈｐ根除率(实际的ＬＣＡ两周疗法根除率不会高于９５％)。
五、患者既往相关用药
８０例患者的既往(前两周之前)相关用药史：仅服用过甲硝唑者５例，仅服用过阿莫西林者３４例，甲硝唑和阿莫西林均服用过者２５例；无１例服用过克拉霉素；三种抗生素均未服用过者８例；甲硝唑和阿莫西林用药史不详者８例；全部患者中仅有１例曾接受Ｈｐ根除(丽珠胃三联)。
其中既往服用过甲硝唑者占全部病例的３７．５％(３０／８０)，服用过阿莫西林者占全部病例的７３．８％(５９／８０)，两者间有显著差异(χ２=２１．２９５,Ｐ<０．００５)。
讨论
一、ＰＰＩ三联疗法的Ｈｐ根除率
ＰＰＩ短程三联疗法是近年应用最多的根除Ｈｐ方案。ＰＰＩ与抗生素合用可以通过升高胃内ｐＨ值而明显提高抗生素活性［２］。大多数研究结果［２－４］证实ＰＰＩ的不同种类对根除率的影响无明显差别，所以在ＰＰＩ三联疗法中，抗生素的选择对Ｈｐ根除率更加重要。甲硝唑应用最早，费用低廉，耐药率较高；阿莫西林费用不高，虽然应用广泛，但目前耐药病例还很少见，其原因尚不清楚；克拉霉素是较新的大环内酯类抑菌药，被认为是在Ｈｐ根除中最有效的抗生素，但费用较高，且其耐药率正在上升［５］。
目前Ｈｐ对甲硝唑的耐药是导致抗Ｈｐ感染失败的主要原因。Ｈｐ对甲硝唑的耐药是全球性的，且呈迅速上升的
西方唯美主义
趋势［５］，据虎月燕等［６］研究云南地区的甲硝唑耐药率高达６７．８９％。本研究ＬＣＭ组Ｈｐ根除率明显低于ＬＣＡ组，原因
与幽门螺杆菌对甲硝唑的原发和继发耐药有关，故在云南昆
明地区临床应用ＰＰＩ三联疗法根除Ｈｐ时应避免选择含甲硝
唑的方案。
复习近五年的文献，应用相同的ＬＣＡ一周方案,Ｂａｇｏ
等［７］得到的根除率为８１％(ｎ＝１０１),Ｚａｎｔｅｎ等［８］得到的根除率
为８２％(ｎ＝１５７),Ｍｕｒａｋａｍｉ等［９］得到的根除率为７８％(ｎ＝１４８)，而Ａｓａｋａ等［１０］对日本消化性溃疡患者进行的一项多中心、双盲对照研究得到的根除率为８７．５％。这些结果与我们得到的根除率相近。我们认为ＬＣＡ一周疗法是目前较有效的Ｈｐ根治方案。
二、ＰＰＩ三联疗法与症状的缓解
本研究中,ＬＣＡ和ＬＣＭ方案都获得了较高的症状缓解
率(８６．１％,９４．３％)，说明ＰＰＩ三联疗法能够明显改善Ｈｐ阳性
的消化性溃疡、慢性胃炎患者的症状。尽管ＬＣＡ组Ｈｐ根除
率明显高于ＬＣＭ组，但在症状缓解方面，两组之间并无统计
学差异。可能的解释是:ＰＰＩ强大的抑酸作用使其在改善症状
中起主要作用，而抗生素的影响不大。但ＰＰＩ三联方案中的
不同抗生素配伍却决定着Ｈｐ根除的效率，从而减少复发，改
善预后。
三、关于ＰＰＩ三联疗法的疗程
国内胡伏莲等［１１］、王振宇等［１２］，以及国外大多数研究结果证明兰索拉唑三联疗法一周和两周的效果无统计学差异，而且一周与两周相比，具有患者依从性好，副作用少，费用减半的优点［１３－１５］。对其他ＰＰＩ三联疗法的研究也得到了类似结果［５］。本研究中，成本-效果分析表明ＬＣＡ一周疗法明显优于两周疗法,ＬＣＡ一周疗法取得了较高的Ｈｐ根除率,ＬＣＡ和ＬＣＭ一周疗法均达到较高的症状缓解率，而同时不良反应发生率已达到２５．７％。若疗程延长至两周，对Ｈｐ根除率和症状缓解率的影响不大，而不良反应发生率必然继续上升。同时随着疗程延长，而不良反应增多，患者的依从性必然降低。疗程延长的惟一益处可能是，部分根除Ｈｐ失败的患者通过延长疗程可能得到Ｈｐ根除［５］，而这种方法并不可取。从总体上看，可以认为同一ＰＰＩ三联的一
后援消防车周疗法优于两周疗法。
四、关于ＰＰＩ三联疗法中的克拉霉素
克拉霉素是目前已知抗生素中对Ｈｐ作用最强的药物之
一［１６］，其优点是耐酸、在胃酸中溶解度高、口服后生物利用度好、副作用比红霉素少。含克拉霉素的三联疗法比不含克拉霉素的三联疗法Ｈｐ的根除率可以提高１０％~２０％［５］。克拉霉素有两种剂量用法，国外对ＬＣＡ方案中克拉霉素２５０ｍｇＢｉｄ和５００ｍｇＢｉｄ的根除率进行比较，所有结果均提示两者无统计学差异［７，９，１７］，而前者比后者副作用减少，费用减半。所以ＬＣ(２５０ｍｇ)Ａ方案作为一种效率高而费用和副作用相对低的根除Ｈｐ方案，适合在昆明地区有根除Ｈｐ指征的人中推广应用。
五、不良反应及成本-效果分析
表１ＬＣＡ和ＬＣＭ方案的成本-效果分析
方案Ｃｏｓｔ(￥)Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ(％)Ｃ／ＥＬＣＡ２５１８８．９２．８２ＬＣＭ２２０６８．６３．２１
方案Ｃｏｓｔ(￥)Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ(％)Ｃ／ＥＬＣＡ一周疗法２５１８８．９２．８２ＬＣＡ两周疗法５０３９５．０５．２９表２ＬＣＡ一周疗法和两周疗法的成本-效果分析
作者单位院８３３２００新疆省奎屯市伊犁州奎屯医院消化科
曲美布汀反流性食管炎的疗效观察
徐
娟
努尔古
·短篇论著·
【摘要】目的比较曲美布汀与莫沙比利，多潘立酮反流性食管炎的疗效及安全性。方法将３６０例内镜下见食管黏膜有明确损伤的病人分为３组(每组１２０例)：曲美布汀组予曲美布汀１００ｍｇ,３次／天；莫沙比利组予莫沙比利５
由于ＰＰＩ三联疗法含有两种抗生素，发生不良反应的几率较大。不良反应的发生可能与ＰＰＩ和抗
生素的副作用均有关系。本研究中,ＬＣＡ／ＬＣＭ一周方案常见的不良反应包括腹泻、头晕、失眠、便秘。不良反应发生率达２５．７％，甚至有２例患者因不良反应中途停药，提醒我们重视ＰＰＩ三联疗法的不良反应。两种方案的不良反应发生率无统计学差异，提示在减少根除Ｈｐ的不良反应方面，阿莫西林并不比甲硝唑更具优势。
经成本-效果分析,ＬＣＡ方案优于ＬＣＭ方案(Ｃ／Ｅ比值:２．８２对３．２１)；在保持较高Ｈｐ根除率的前提之下,ＬＣＡ一周疗法明显优于两周疗法。所以在临床应用ＰＰＩ三联疗法中，无论从疗效还是从经济的角度考虑,ＬＣＡ一周疗法都是较佳的选择。
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１３ＲｉｆｆＤＳ，ＫｉｄｄＳ，ＲｏｓｅＰ，ｅｔａｌ．Ｔｒｉｐｌｅｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｌａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅ，
ｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ，ａｎｄａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎｆｏｒｔｈｅｃｕｒｅｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：ａｓｈｏｒｔｒｅｐｏｒｔ．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ１９９６；１：２３８－２５３．
１４ＳｃｈｅａｒｔｚＨ，ＫｒａｕｓｅＲ，ＳｉｅｐｍａｎＮ，ｅｔａｌ．Ｓｅｖｅｎ－ｄａｙｔｒｉｐｌｅｔｈｅｒａｐｙ
ｗｉｔｈｌａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅ，ｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ，ａｎｄｍｅｔｒｏｎｉｄａｚｏｌｅｆｏｒｔｈｅｃｕｒｅｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：ａｓｈｏｒｔｒｅｐｏｒｔ．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ１９９６；１：２５１~２５４
１５ＭｏａｙｙｅｄｉＰ，ＬａｎｇｗｏｒｔｈｙＨ，ＳｈａｎａｈＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｎｅｏｒ
ｔｗｏｗｅｅｋｓｏｆＬａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅ，ａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎ，ａｎｄＣｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ１９９６；１：７１－７８．１６戴宁，钱可大，唐训球．幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药性．中华消
化杂志１９９８；１８：４８－４９．
１７ＭｉｗｉＨ，ＭｕｒａｉＴ，ＳａｔｏＫ，ｅｔａｌ．
Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ
４００ｍｇａｎｄ８００ｍｇｏｆｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｕｓｅｄｗｉｔｈｌａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅａｎｄａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎｉｎｅｒａｄｉｃａｔｉｏｎｒｅｇｉｍｅｎｓｆｏｒＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎａＪａｐａｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ２０００；３５：５３６－５３９．
(收稿日期:２００７－０５－１２)
(本文编辑：陈烨)
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