阳安江感知不能一、病例基本信息：患者姓名；__； 性别： 男、女 ； 年龄 ___岁； 电话：__； 身份证号码：___ 学号：___ 系 部：___ 班级：___ 宿舍楼栋房号：___ 栋___室 辅导员姓名：___ 辅导员电话：___；
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二、主要症状及体征：
发热≥37.3c，干咳，乏力，咳嗽，咽痛，鼻塞，流涕，胸闷气促，腹泻，肌肉疼痛，其他症状。
三、流行病学调查：（详细说明或勾选）
1、问：近期（14天内）有无湖北、武汉等疫区或其他疫情重点地区（中、高风险疫区）旅居史、途径史？ 答：（1）无； （2）有：___ 2、问：近期（14天内）有无黑龙江省哈尔滨市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，
深圳市宝安区、惠来县，北京朝阳区等中高风险疫区的旅居史、途径史？ 答：（1）无； （2）有：___
3、问：最近14天内有无旅居史、出入史？ 答：（1）无； （2）有：___
4、问：最近14天内有没有去过其他有疫情报告的地区或社区？ 答：（1）无； （2）有：___
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5、问：近期（14天内）有无接触过从湖北、武汉等疫区的人员或者上述（第2点）所述中、高风险疫区人员。新冠肺炎确诊病人及疑似病人？ 答：（1）无； 2）有：___
火力发电厂节能技术6、问：近期（14天内）有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？ 答：（1）无； （2）有：___
7、问：共同生活的亲属（如父母亲、兄弟妹等）近期（14天内）有无上述重点疫区、中、高风险区和旅居史、途径史、出入史？有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？ 答：（1）无； （2）有：___
8、问：近期有无接触过除新冠肺炎外的其他传染病患者？ 答：（1）无； （2）有：___
9、问：近期（14天内）是否到过人员密集的公共场所？是否全程做好个人防护？ 答：（1）无； （2）有：___ 10、问：乘坐什么交通工具返校？（勾选：可多选） 答：（1）家人自驾车； （2）公共交通工具：动车、高铁、班车、公交车、的
明治维新与洋务运动士、网约车等； （3）其他：自行车、电动车、步行或___。
11、问：搭乘交通工具返校途中是否全程规范佩戴口罩？ 答：（1）是； （2）否，具体说明：__。 签字确认： 学生签名： 日 期： 医生签名： 日 期：
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