xx医学院附属x医院流行病学调查表

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附属x医院流行病学调查表

姓名：性别：年龄：单位：

1、近28天内有无港台地区、旅行史和居住史：

有（）无（）若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未满21天（）；隔离未满14天（）

2、近14天有无澳门地区旅居史：

有（）无（）若有，您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（）；

3、近14天有境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员：

有（）无（）

4、近14天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及

其密切接触者或密切接触者的密切接触者：

是（）否（）

5、是否为处于7天居家医学观察的密切接触者：

碳化钨

是（）否（）

6、是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内：

是（）否（）

7、近14天内是否出现过发热（体温≥37、3优酷盛典℃），且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者：

是（）否（）

太阴历8、健康码是否为橙码或红码：激点文学

是（）橙码（）红码（）否（）

9、通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*”

是（）非绿卡（）显示“*”（）否（）

本人确认以上情况属实。签字：

邮购目录年月第一首完整的七言诗日

本文发布于:2024-09-20 17:33:15，感谢您对本站的认可！

标签：是否隔离旅居有无病例确诊医学观察

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