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风疹疑似病例流行病学个案调查表

风疹疑似病例流行病学个案调查表
胃蝇
区（县）国标编码：
             
□□□□□□
乡街编码:
             
□□
年    度: 
             
□□□□
病例编号: 
             
□□□□
一、病例基本情况
1.  报告日期：
______年______月______日
□□/□□/□□
2.  调查日期：
______年______毛陈冰月______日
□□/□□/□□
3.  报告来源：
1.县级及以上医院
□
2.街、镇(乡)卫生院或村卫生室
3.个体医生  4.疾控机构  5.本原多项式其他
4.  病例姓名:
             
联系人姓名:
             
电话
             
5.  性别:
1.男      2.女 
□
于妊娠期小于3月：
1.是    2. 否
□
6.  出生日期:
______年______月______日
□□/□□/□□
或年龄:
_____岁(月龄换算成岁，留两位小数)
□□.□□岁
7.  居住地址诗2000:
____________________________________
职业身份：
1.学龄前儿童、2.学生，3.教师、4.工人
□
5.农、牧民，6.医务人员，7. 服务人员，
8.公务人员及职员，9.家务及待业， 10.
离退人员， 11.其它
8.  外来人口:
1.是    2. 否    9. 不详
□
如果是，来自省：
_______________
来京日期：
______年约玛 奥利拉______月______日
□□/□□/□□
或来京时间
1. 三周以内  2. 三周以上
□
二、免疫接种史
1.  风疹疫苗接种史
1.有    2.无      9.不详
□
2.  如有，免疫史来源：
1.接种证 2.接种卡  3.家长回忆
□
共接种剂次数：
____________剂
□
最后1剂日期：
______年______月______日
□□/□□/□□
三、临床表现
1.  发热日期
______年______月______日
□□/□□/□□
最高体温
          ℃
□□. □
退热日期
______年______月______日
□□/□□/□□
2.  出疹日期
______年______月______日
□□/□□/□□
退疹日期
______年______月______日
□□/□□/□□
3.  咳嗽： 
1.是    2. 否    9. 不详
□
4.  卡它症状：
1.是    2. 否    9. 不详
□
5.  哈尔滨雾霾天气结膜炎：
1.是    2. 否    9. 不详
□
6． 关节疼痛：
1.是    2. 否    9. 不详
□
7.  皮疹形态：
1. 充血性  2. 出血性  9. 不详
□
8． 耳后淋巴结肿大：
1.是    2. 否    9. 不详
□
枕后淋巴结肿大：
1.是    2. 否    9. 不详
□
颈部淋巴结肿大：
1.是    2. 否    9. 不详
□
9.  死亡：
1.是    2. 否    9. 不详
□
如是， 死亡日期
______年______月______日
□□/□□/□□
四、接触史
1. 出疹前21天内与其他确诊病例接触:
1.是  2. 否  9.不详
□
2. 如果是，接触地点：
1.医院2.学校3.家中4.邻居5.其他
□
五、实验室检测
1. 急性期血标本
第一份采集日期： 
______年______月______日
□□/□□/□□
IgM抗体： 
1. 阳性    2. 阴性
□
第二份采集日期：
______年______月______日
□□/□□/□□
IgM抗体：
1. 阳性    2. 阴性
□
2. 咽拭子标本
采集日期： 
______年______月______日
□□/□□/□□
病毒分离   
1. 阳性    2. 阴性
□
3. 尿液标本
采集日期： 
______年______月______日
□□/□□/□□
病毒分离   
1. 阳性    2. 阴性
□
六、病例分类
1．病例最后分类：
1.确诊 2.临床诊断 3.排除
□
2．如为确诊病例，依据：
风疹病毒或病毒核酸阳性：
1. 是      2. 否
□
急性期血清IgM抗体阳性：
1. 是      2. 否
□
3．疫情性质：
1. 散发病例 2. 暴发病例
□
如是暴发病例，
首发病例发病日期：
______年______月______日
□□/□□/□□
首发病例编号：
               
首发病例姓名：
               
病例调查员：___________    实验室检测人员：___________  备注：__________

本文发布于:2024-09-21 17:56:23，感谢您对本站的认可！

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