“分消走泄”法在湿热病中的应用——刘景源
分消走泄法，是湿热病的常用方法，自清代叶天士以降，后世医学家在临床中多有发挥，至今仍有效地指导着临床实践。
叶天士在《外感温热篇·第7条》云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。由文中所述“气病有不传血分，而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证。其治法是“分消上下之势”，所用方药为“杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，所用药物皆属祛湿之品。综观其证候与治法，可知此条所说当属湿热病无疑。 叶天士在文中提出，湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”。这就是说，温病的三焦气分湿热证，与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。此论含义殊深，可以说，叶氏在此将少阳病的机理做了高度而深入的概括。伤寒少阳病的病位在足少阳胆，温病少阳病的病位在手
少阳三焦，二者病变部位并不相同，叶氏为什么用“亦如”二字把他们联系起来呢？关于这个问题，叶氏在文中未作解释,而清代的何秀山在《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤的按语中阐发颇为深刻，他说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽”。这段话是讲，胆经与三焦经同属少阳，所以“合为一经”。少阳为人体气机升降出入之枢纽，所以有“少阳为枢”之说。足少阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，它是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可 以使阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。手、足两少阳经虽有所分工，但又密切相关，气机表里出入条达，则上下升降通畅；气机上下升降通畅，则表里出入条达，二者相辅相成，相互为用。若气机出入障碍，则升降必然阻滞；反之，气机升降阻滞，则出入亦必发生障碍。气机的出入与升降之间的关系，可以用“╬”字来表示，它标志着南北纵向和东西横向的两条大道，其中任何一条道路发生了堵塞，则另一条道路也会相应堵塞。如果外感湿热邪气留恋于三焦，必然阻滞三焦气机，导致上、中、下三焦气化受阻而升降失
常。手少阳三焦经气机升降失常，则足少阳胆经气机之出入亦必受阻而致胆失疏泄，郁而化热、化火。由此可见，在病变过程中，手少阳三焦与足少阳胆往往互相影响，出现气机升降出入失常的病证。所以，气机升降出入失常的手、足少阳病变，均须采用和解法。依笔者之见，“和”，是指调和气机；“解”，是指解除滞障。和解法的范围相当广泛，有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等具体治法，但总体来说，均不外以疏利调和气机，解除滞障为目的。具体而言，在和解法的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆的病变，分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。这是因为，两少阳经虽然有共同主司气机升降出入的密切联系，但毕竟又有手少阳与足少阳之分，在病变过程中，气机失常又有偏于表里出入失常与偏于上下升降失常之别。所以，少阳病的治法虽然均须采用和解法，但叶氏指出二者又有“和解表里之半”与“分消上下之势”的不同。因其证候有异，故又当在和解法的大前提下灵活变通，即叶氏所谓的“随证变法”。
“彼则和解表里之半”，是伤寒少阳病的治法。《伤寒论·第96条》云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。《伤寒论·第263条》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。《伤寒论》中的少阳病，是以足少
阳胆为主，但也涉及手少阳三焦。由条文中可以看出，少阳病的临床特点不似太阳病与阳明病有经证与腑证之分，而是发病即呈经腑同病。往来寒热，是因寒邪侵袭半表半里，导致足少阳枢机不利，气机出入失常所致。正气出表与邪争则发热，但少阳为稚阳，与邪争则阳气伤而无力抗邪，以致邪阻气机，正气不得出而恶寒，俟正气得续，又与邪争，则又发热，故恶寒与发热往来交替出现。足少阳经行于胸胁部，邪郁少阳，经气不利
故胸胁为胀满所苦。少阳枢机不利，木不疏土，脾胃升降失司，故静默不欲饮食。木郁化热，母病及子，上扰心神，则心烦。木郁乘土，胃气上逆，则喜呕。胆热上蒸，胆汁上溢，则口苦。胆热伤津，则咽干。胆热循经上扰于目，则眩。在伤寒少阳病的主症中，“嘿嘿不欲饮食”、“喜呕”虽是胃气上逆的表现，但究其机理，则是中焦痞塞，气机升降失常所致。故其或有症中可见三焦气化不利，水道失于通调所产生的诸兼症，如：三焦气滞，水饮蓄结胁下，可见“胁下痞鞕”；水饮停于心下，可见“心下悸”；三焦水道不通，膀胱气化不利，可见“小便不利”等。可以说，伤寒少阳病的病位在足少阳胆，但又影响到手少阳三焦。
伤寒少阳病的主方是小柴胡汤，其方剂组成为：
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三两 大枣十二枚(擘)
radeon x550方中柴胡苦辛性平，专主少阳，轻扬升散，疏气机而透表邪为君。黄芩苦寒，清泄少阳郁热为臣。柴胡与黄芩君臣合力，透解半表之邪而清泄半里之热，共奏和解表里之功。半夏辛温，和胃降逆止呕。半夏与黄芩相配，辛开苦降，开痞散结；半夏与柴胡互伍，升降相因，调升降而畅三焦气机。人参、炙甘草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入，又扶正气以助驱邪。此方以和解表里，疏调足少阳胆经气机之表里出入为主，兼顾手少阳三焦经气机之上下升降。《伤寒论·第230条》说，服用小柴胡汤之后，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。这是因为，服用小柴胡汤后，足少阳胆经气机表里出入条达，从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅，则上焦宣通，中焦和畅，津液四布，其下行则大便可解，小便通利，其发布于腠理则濈然汗出。是不通便而大便通，不利尿而小便利，不发汗而汗出。由此可见，小柴胡汤是手、足少阳同治而偏重于和解足少阳表里之半的方剂。
外感湿热邪气而致的湿热病，初起多以湿邪为主，呈湿热裹结，热蕴湿中之态。因湿性粘
腻，氤氲弥漫，阻滞气机，故易导致三焦气化失权，水道不通之变，其当然应从祛除湿邪，通利三焦水道入手，所以叶氏提出“此则分消上下之势”的治法。至于具体方药的运用，他又明确指出：“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，短短数语，理、法、方、药俱备。因为湿热病的病变机理是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以采用分消走泄之法，以祛除湿邪，宣
通上、中、下三焦气机。分消走泄法中的“消”字与“泄”字，是指消除湿邪，使之泄出体外。“分”字，则是指出祛湿之法非止一途，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，则湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而驱。分消走泄的“走”字，是行走之意，指用行气之品宣通气机，使气行则湿走，即叶氏在《外感温热篇·第11条》所说：“具流动之品可耳”。综上所述，分消走泄法，是指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泄出体外。
叶氏文中所说的“杏、朴、苓等类”，是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。杏仁苦温，降肺气而作用于上焦，使肺气行则水道通；厚朴苦辛温，燥湿行气，宣畅中焦；茯苓
甘淡平，健脾利湿，导湿邪下行，从小便而驱。王孟英在叶氏此条之按语中称：“杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”，即指出了这三味药合用，可共奏通利三焦，分消走泄之功。不过，笔者认为，王氏所说的“宣中”之“宣”字，往往用于“宣肺”，在此处不如称为畅中。其“导下”之“导”字，往往用于通导大肠，在此处不如称为渗下。合而言之，杏、朴、苓三药，有开上、畅中、渗下之功。还应当看到，叶氏所指此三味药，是举例而言，临床使用可随证灵活变通，不必拘泥，如开上也可用苏叶、藿香；畅中也可用苍术、半夏、蔻仁；渗下也可用泽泻、薏苡仁等。
长春工业大学学报二、分消走泄法的代表方剂——温胆汤
叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”一句，明确地指出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂。此论对中医药学理论颇有阐发。温胆汤一方出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚第二》，其原文曰：
“【胆虚寒】
左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精巟巟，名曰胆虚寒也。
治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服【温胆汤】方：
半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两
上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服”。
孙氏在书中明确指出病在“足少阳经也”，以此方主治“胆虚寒”证。但是，
铜绿微囊藻其证其方以胆虚寒立论似颇为费解，故后世医学家对此方之运用颇有发挥。宋代陈言（无择）在其所著《三因极一病证方论》中对孙氏原方有所改动，仍名为温胆汤，其方剂组成为：
半夏 竹茹 枳实面炒，各二两 陈皮三两 甘草一两，炙 茯苓一两半
上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。
汇文系统陈氏之方在孙氏原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，遂为后世所常用。对于此方之功用，清代罗美（东逸）在《古今名医方论》中阐发颇为精详，他说：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，
或久病，或寒热甫退，胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁也；热呕吐苦者，清静之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木不得升也。如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣”。按罗氏之论，温胆汤之主治证的临床表现有：虚烦惊悸，热呕吐苦，痰气上逆。其病机是：胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，土壅木郁，则足少阳甲木之气不得升，进而影响手少阳三焦，以致手足少阳同病，气机升降出入失常。胆热内扰，则虚烦惊悸不宁；胆热犯胃，则热呕吐苦；土壅木郁，胃失和降，则痰气上逆。论其治法，则“首当清热及解利三焦”。清热，当从足少阳胆入手；解利之法，则是针对手少阳三焦而用。方中以苦寒之竹茹为君，清热和胃，化痰止呕。甘草、生姜为臣，调胃益气止呕。以半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降逆止呕。茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪。方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。方中之药，以行气化痰祛湿为主，治在手少阳三焦而不在足少阳胆，但三焦之气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢自
通而胆热可清，可谓不从胆治而治胆之法。故罗氏有“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎”之论。至于温胆汤之“温”字，罗氏解释为：“胆为中正之官，清静之府……盖东方木德，少阳温和之气也……和即温也，温被动语态的构成
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