一大四小《温病条辨》对栀子豉汤的应用发挥探讨
陈烨文， 许 琳
栀子与香豆豉配伍作为胸膈胃脘郁热的有效药对首见于《伤寒论》， 即栀子豉汤方， 并形成一个类方系列， 如栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤和枳实栀子豉汤等。 在《伤寒论》中对于栀子豉汤证的论述比较全面， 涉及到适应证、剂量、煎服法和应用禁忌等。 张仲景在其论述中只运用 栀子豉汤方伤寒之太阳 病误治、阳明病和伤寒瘥后劳复， 而吴鞠通则在研习 叶天士《临证指南医案》的基础上， 对栀子豉汤的范围有重要的开拓。 通过对张仲景、叶天士和吴鞠通对栀子豉汤方的论述进行比较研究， 有利于系统掌握栀子豉汤方和临床灵活化裁运用经方。汽车防撞系统
1 关于栀子豉汤方的争议
关于栀子豉汤是吐剂， 抑或是清剂的争议， 开先河于成无已， 而陈亦人［ 1 ］ 在总 结古今中 外各家注解的基础上， 断定此方并不是吐剂， 而是清剂， 这无疑是中 肯可信的； 同时
李心机 ［ 2 ］ 的分析更加透彻， 针对具体的证候作鉴别比较， 并与瓜蒂散比较分析， 得出令人涌吐的药物是瓜蒂而非香豆豉， 且仲景只以香豆豉“和胃 调中 ”而已， 所谓方后注的“得吐者， 止后服”其实质是病势使然。代理http
2 从剂量、煎服法及主治病证探讨栀子豉汤的功效从政提醒
2.1 剂量及煎服法
根据栀子豉汤方中 的栀子和香豆豉剂量进行折算分析 ［ 3 ］ ， 栀子十四枚约 7 g ， 香豆豉四合约 37 g ， 方后注云“分为 二服， 温进一服”［ 4 ］ ，所以 每服用 量仅为 一半， 又云 “先煮栀子”， 后 “内豉”， 反映了 经方也有剂量轻小的一面， 该方无疑是张仲景轻清剂的代表方之一。 因为风寒之邪从表而入里， 首先表现为太阳 病证候， 若误用 汗吐下后， 邪从表入， 有转入阳明化热的传变趋势， 然而邪又未能尽传， 而滞窒在胸膈和胃脘， 所以处方栀子豉汤轻清透解（第 76～78 条）； 另外， 阳明病误下变证（第 221条）亦以栀子豉汤主治， 此条所云的阳明病其实质并不是阳明经证或腑证， 而是阳明中风， 属于病位相对于在表者。 由此可知， 从方证相对论的角度来说， 由于病邪所处病位和病势的特殊性， 即病位偏于上焦，涉及中焦而未全入中焦， 病势属于郁热性质者， 而创立栀子豉 霸权稳定论汤方以 针对总 的病机本质。 值得指出 的是， 本方香豆豉的剂量约是栀子的五倍， 或是因为误治后伤损脾胃之阴， 所以用豆豉滋阴而不碍滞， 适用于内 热尚盛、阴未大虚者， 由于药力小， 故宜重用［ 5 ］ ，体现了张仲景在辨治疾病过程中重视脾胃为后天之本的临床思路。
2.2 关于类方剂量的思考
栀子甘草豉汤证和栀子生姜豉汤证是其兼证， 栀子厚朴汤证（第 79 条）和栀子干姜汤证（第 80 条）则是其变证， 另 外， 又有枳实栀子豉汤轻清郁热、疏通肠胃 气机伤寒劳复（第 393 条），共 6 方。 通过剂量的折算可以得到类方中加味药物的每次服用量， 如炙甘草用量为 13.6 g ，生姜为 34 g ， 厚朴为 27 g ， 枳实为 30～40 g ， 干姜为13.6 g ， 大黄为 12～15 g 。 与上述加味药物形成鲜明对比的 是栀子的 每服剂量（ 仅为 3.5 g ）， 如 果仅从“量大者为君”的方剂学观点断定君药， 显然不合理。所以有必要对经方主药的标准进行厘清。 首先， 栀子和香豆豉是清宣郁热的必要配伍， 缺一不可， 因为任何具体的效用 都是通过具体配伍实现的， 如栀子与大黄、黄柏、生甘草配伍则以清热祛湿为主， 黄疸病， 如与黄连、黄芩配伍则以清热解毒为主， 温热类疾病； 其次， 因
为经方是针对主要病机而固定成方 ［ 6 ］ ， 所以用量大者不一定为君药。 由上所述，栀子和香豆豉是栀子豉汤类方的结构基础， 针对胸膈胃脘郁热的主要病机， 由于病邪的病位在上焦， 有上吐之病势， 误治后胃 阴已虚， 所以栀子用 量较轻，而豆豉用量较重。
3 《温病条辨》对于栀子豉汤应用 的拓展
燃煤发电厂3.1 理论上承张仲景
《温病条辨》 ［ 7 ］ 中栀子豉汤栀子用 5 枚（约 2.5 g ）， 豆豉用 6 钱（约 18 g ）， 纵然剂量缩小， 但是基本遵循了 张仲景原方药量的比例和煎服法， 可以认为， 这是吴鞠通深刻体会经方配伍结构和剂量严谨是取得疗效的关键。 在应用方面， 栀子豉汤方主治风温、温热、温疫、温毒、冬温在上焦手太阴（上焦篇第 13 条）和中焦阳明误下者（中焦篇第18 条）。 从张仲景、吴鞠通著作涉及栀子豉汤方的条文对比来说， 两者的主证相同， 属于异病同治，但其病机相同， 只不过吴鞠通是将此方置于温病辨治的体系罢了。
3.2 实践私淑叶天士
栀子与香豆豉作为 清宣胸膈郁热的基本配伍结构， 通过加味可以扩展变化另成新方， 见
于《温病条辨》主治中 焦之湿温病的三香汤和连翘赤豆饮。 前方加瓜蒌皮、桔梗、枳壳调整上焦气机升降， 郁金、降香末芳香逐秽， 为“微苦微辛微寒兼芳香法”； 后方加连翘清热， 通草、赤小豆利湿，花粉润燥， 为“苦辛微寒法”， 时振声［ 8 ］ 认为此属酸苦泄热之剂， 清泄上焦胸膈热邪， 而非如吴鞠通自 注所云。 究竟属于何种“法”， 不烦争辩， 重要的是两方的临床使用分别见于《临证指南医案》之湿门李案和疸门黄案， 这是吴鞠通将叶天士临床验案用药固定成方的典型范例。 吴鞠通以胸膈胃 脘（上、中 焦）郁热的栀子豉汤方中焦的湿温病是对栀子豉汤方临床灵活运用 的发挥。 首先， 湿温之邪由 上焦侵犯中焦， “由募原直走中道”， 根据“随其所在而治之”的原则， 顺邪之来路使邪从上焦而解是优选的思路； 其次， 栀子和香豆豉作为有效的配伍结构固然是取得疗效的保证， 然而有势单力薄之虞， 所以仍需加味， 如加瓜蒌皮、桔梗、枳壳、郁金、降香末， 使栀子豉汤 芳香逐秽的 效力 得到 加 强， 或加 连翘、 通草、赤小豆， 使清热利湿的效力得到加强； 再次， 从所加味药物的剂量来看， 均与主要药对剂量相一致， 相差为一钱（ 3 g ）， 这可以视作清代江南医家的细腻对于经方的修正； 最后， 用方的灵巧思路得益于辨证思维模式， 辨治体系的不同， 是叶天士和吴鞠通对经方进行化裁， 从而应用 于临床， 是取之不尽、用 之不竭的源泉。
4 小结
由上所述可得如下结论： 第一， 后世温病家（以叶天士和吴鞠通为代表）对于经方的加减化裁并非是随意而为， 有其所遵循的尺度， 即辨证论治的理念（卫气营血辨证、三焦辨证）； 第二， 通过对经方的化裁并没有使其面目 全非， 而是以经方的有效配伍作为基础， 保证了 临床疗效， 所加药物或增强原效， 或补充不足； 第三， 对仲景学说系统的继承， 针对当 下主要病机， 是对经方化裁适宜于临床运用的必然选择； 第四， 经方及辨证论治思维， 这是“寒温统一”的共同基础， 也是今后中 医临床基础研究的主要方向之一。
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