王士福：治痹之密在于重剂
导读“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，古来痹症用药川乌草乌，大毒大效，让人咂舌，然而今人少有用大毒之品，且浅尝辄止见效者鲜有，古之方无效，还是今之用不足？本文讲述痹症的，强调取效关键在于重剂，作者呕心之作，纯临床干货，以飨读者。 【名医介绍】
王士福（1920~），现任天津中医学院内经教研室主任、教授。执教《内经》30余年，精于诸经典著作，并旁通经、史、训诂、版本学。喜读历代医案。临床非常重视药物配伍及有效量，主张味少量大而效高。
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痹证实者多，虚者少；热者多，寒者少。治痹首当分清虚、实、寒、热，万勿为风、寒、湿三邪所感局限。初病切忌温补，久病治风亦宜结合养血；治寒宜结合补火；治湿宜结合健脾益气；治热宜结合养阴，解毒，以防烁阴耗液，热郁化毒。临床多从温病治法，初病以清卫、气之热为主，久病以清营、血之热为主；久病必虚，治以益气养血。热痹宜大剂清热解毒，搜剔痰瘀
热痹初起多有发热、口渴、脉洪大或滑数，状似温病邪在卫气，伴有关节疼痛，数日后关节疼痛部位出现局部红肿，并有灼热感，初起多发生于踝、膝、腕肘、肩等大关节处，其中以踝、腕最为多见，若久而不愈，即逐渐累及诸小关节。病在大关节易愈，小关节难疗。 当以疏透、清热、解毒之法。疏透用牛蒡子、连翘、荆芥穗之类，切忌过用大辛大温之剂。如疼痛较重，舌苔白厚而滑者加独活一味、此药不但有疏风散湿之功，若用至60克既有镇痛之神效又无副作用。
清热以大剂白虎汤为主。若脉洪大者，石膏量少则120克，多则250克。此乃从《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案中悟出。其方用生石膏六两，并云：
“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保。”
又治一停饮兼痹案，每方生石膏用至一斤之多，并云
“停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效，……自正月服药至十月，石膏将近百斤之多。”
吴氏之言乃砺练之谈。热毒之解毒，用白花蛇舌草30克、忍冬藤、忍冬花各30克。
若高烧期已过，时而低烧，关节红肿疼痛，此时邪已入营，当于前方中加清营之品，如生地、元参、丹皮、赤芍等。若脉细数，舌质红绛者重用清营药。若脉洪或滑，舌质微绛中有黄白苔者，多用清气之白虎，少用清营之甘寒、咸寒。比如叶天士所云：
“其热传营，舌必绛。绛，深红也，初传绛，中兼黄白，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也”。
若低热，经多方疏透、清气、泄营诸法久而不退者，宗张宗祥《医药浅说》常加山川柳一味15~20克，每获捷效。何新
若病久关节疼痛红肿，僵直难以屈伸者，此为热毒之邪着于关节，与痰浊瘀血相结，三阻于络道，最为难治。于前法外，当加豁痰破瘀之品，并以虫类药搜剔络道方可取效。清热仍以忍冬花、忍冬藤各30克、白花蛇舌草30克，再加山慈姑10~15克，红芽大戟6~12克，此二药乃万病解毒丹（又名玉枢丹）之主药。据徐灵胎赞其方曰：“此秘药中之第一方也，用药之奇不可思议”。
豁痰重用半夏、天南星各60克。按《黄帝内经》十三方中有“半夏秫米汤”。治不寐，《灵
枢》谓其效曰：“覆杯则卧矣”。观《吴鞠通医案》治不寐每用半夏少则1~2两，重则四两，临证用吴氏之量治不寐数十年，取效甚捷，从未发生过副作用，可证古人早掌握半夏镇静之功也。
多年临证体会，半夏不同之用量具有不同之功效，
如6~12克有和胃之功；
老公的春天片尾曲10~20克则有降逆止呕，化痰畅中之效；
若30克以上能安神疗不寐；
60克以上又具有镇痛之效。
半夏和天南星二味为豁痰之要药，观诸伤科书治骨折诸方，多有重用天南星者，深思其理，始悟古人以天南星专止骨之痛。又经多年体验，天南星对各类骨关节疼痛者，多收捷效而无副作用。
若虫类搜剔络道之药，如全蝎、僵蚕、金钱白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可选用。
临证体会、此类虫药若入煎剂，影响疗效，以轧细末冲服为好。若邪浊阻络难通者，可再加麝香少许香窜通络，以助虫类搜剔之力。
若病久失治或误用辛温大热之剂，至使关节肿大、拘挛变形而肌肉削瘦如梭状者，最为难治。此因精血、津液被热毒煎烁所致，治宜养血，增液滋润筋肉关节，壮肾益精以滋下源为主，如四物之养血，吴氏增液汤及丹溪之虎潜丸等以缓缓图之。若关节疼痛难忍不可近者，常以张觉人《外科十三方考》所载之“五虎下西川”合小活络丹二方加减为丸，以汤剂送服。即：
蜈蚣5条 全蝎15克 穿山甲20克 僵蚕30克 蛇30克 乳香30克 没药30克
以上细末以草乌30克煎汤，以汤泛上药为小丸。每次服10克，效果甚好。尚有关节肿痛低热，并兼现坚硬红斑如豆大或环形红圈者，亦甚难愈。常以白花蛇舌草、金银花、山慈菇、红芽大戟以解毒；大剂白虎以清热；当归、赤芍、生地黄、丹参、牡丹皮以养血活血清营；再加穿山甲、土鳖虫、以逐瘀软坚，每每收效。
此类热痹所难医者，以其反复也，往往此处肿痛消失，不数日他出又现肿痛。若反复一次较一次轻者，亦为向愈之兆，应嘱患者坚持服药，此症不经数月，鲜有完全获者！江苏广播网
例1：刘**，女，41岁，某刺绣厂工人。1985年12月来诊。
发病月余，周身关节疼痛，尤以踝、膝、腕、肘为甚，痛不可近，终日哭号，行动不便，走路须人协助，踝、腕关节肿而红热，发热常在37.5~39℃之间，口渴，便燥，舌质红苔黄且厚，脉滑大。
化验：类风湿因子阳性。
观前方多用温燥，或服中成药风湿寒痛片，反致病势加重。此热痹也，湿热互结着于关节，又过服辛燥，湿邪虽去而邪化毒致使关节红肿，今审症、舌、脉乃阳明气、腑皆热皆实，大有入营之势，治宜先清阳明气分之热，通腑之实。略加营阴之药，以防热邪由气入营；再者以复阳明之阴液，并以解毒之品以化其热毒。药以：
生石膏120克 知母30克 生大黄10克（后下） 枳实15克 白花蛇舌草60克 忍冬藤30克 忍冬花30克 玄参30克 生地黄30克 牡丹皮20克 赤芍20克
上方服3剂后，腑气已通，热已退至38℃以下。疼痛稍缓，红肿未消。此腑气虽通热虽退半，但热毒之邪已与原湿邪所化之痰浊，阻于关节络道，非重剂豁痰及虫类搜剔则不为功。
原方去大黄、枳实。加半夏60克、天南星60克、山慈菇15克。全蝎10克扎细末吞服。后以此方加减出入。服百余剂共用生石膏30余斤，痊愈。
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化验：类风湿因子阴性。
寒痹并用二乌，大剂暂服
临床常见者有二类：其一是下肢一侧疼痛剧烈，不能屈伸着地，睡眠也不能卧于痛侧，其痛处多由环跳穴经委中、承山下至昆仑穴，其发病诱因多由感受寒凉而起。常治以《金匮要略》乌头汤加四物汤，每取捷效。取效速否，取决于川、草乌之剂量。此病机是下肢阳微又为寒邪所袭，寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂辛热活血则不为功，故川乌加草乌并用各30克。二乌皆温散定通之药，而川乌之力缓而效持久，草乌则效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。
然二乌《神农本草经》皆谓其有大毒，是否可用此重量？
经多年临床体会，川乌、草乌只要辨证准确、配伍，煎法，服法合宜，虽量大效显且速而不中毒，用之不当即使小剂量也会中毒。按二乌之中毒量和有效量非常接近，古人常谓：“
药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。“瞑眩”即指二乌之毒性反应。又据曹颖甫注释《金匮要略》乌头汤云：
邓小弟“乌头其颗甚小，一枚约有今制三钱，五枚则可两半矣”。
重用二乌，配伍以生甘草30克，且二乌同生甘草先煎一小时，后下余药，其毒自解。
关于服用方法，若二乌如上重量和煎法，其剧痛一剂量即缓解，二三剂痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛处微麻，此时即可停用二乌，加薏苡仁30克、泽泻20克、通草10克，以甘淡渗泄其毒，防其逐渐蓄积为害，服二三剂后再加原二乌各30克，如此反复10余剂，使寒痹散疼痛止而不伤正，多可获愈。
观近用二乌者，畏其大毒，轻量1~2克，重量不过3~5克。不敢重用，但敢久用。此正合二乌中毒之特性，小量虽仅有小毒，然久服必蓄积为大毒，又未达二乌有效之量，其后果是中毒而无效！笔者亦知其毒，二乌各30克非盲目大胆也，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳！
另有下肢痛痹者，多在两腿腘窝至小腿肌肉处，即委中以下至承山穴和承筋穴之间，以痠
沉、麻木胀痛为特点，站立行走则重，卧床高位则轻。此痛与风、寒、湿、热痹不同，多发于50岁上下之老年人。当以温经散寒，养血通脉为主，当以“当归四逆汤”加刘寄奴、苏木、土鳖虫以助通脉之力，加黄芪20克以领诸走血药。药用
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