外，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，过用重镇之品必将影响其生理特性，故又加茵陈、川楝子等泄热疏肝，以合条达之性。本研究观察组总有效率高于对照组，两组UPDRS的各项评分及认知功能评分较前均有改善，且观察组改善程度更为显著。这可能是本研究纳入的PD 患者病情皆为轻中度，尚未耗伤根本，采用镇肝熄风汤，既可镇肝熄风，又可滋肾养肝，标本兼治，且以治标为主。此外，镇肝熄风汤中的牛膝可增强肝功能，缓解痉挛，龙骨、牡蛎具有镇静、催眠作用，可改善患者睡眠情况，提高认知水平；龟板可调控同源盒基因01x2，促进神经干细胞向多巴胺神经元分化5。 NMS是影响PD患者生活质量的主要因素之一，包括自主神经功能障碍、睡眠障碍、感觉异常等。本研究显示年龄、Hoehn and Yahr分级、病程、是否镇肝熄风汤是PD患者并发NMS的独立影响因素。这表明随着PD病情的发展，病程的延长，患者或将不可避免的出现NMS，这可能与路易小体逐渐累及迷走
神经、中脑黑质、皮质感觉运动区等部位
有关皿。同时还提示在疾病早期，联合中
药可以延缓NMS的发生、加剧，有利于
患者西药用量及提高生活质量。
综上所述，镇肝熄风汤可显著提高
PD疗效，改善患者认知功能，并可减缓
NMS的发生。
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收稿日期：2020-11-20
(本文编辑：孙海儿)
重复经颅磁刺激、光照疗法、多奈哌齐联合氟哌噪醇阿尔茨海默病伴发请妄的研究
邱聪龙，张怡，郑成应，邵丽，张应忠，连国民，周东升
【摘要】目的观察重复经颅磁刺激(rTMS)联合氟哌睫醇注射液、光照疗法联合氟哌睫醇注射液、多奈哌齐联合氟哌睫醇注射液及单用氟哌睫醇注射液对阿尔茨海默病(AD)伴发请妄的疗效。方法选取AD伴发请妄患者120例，其中108例完成了研究。釆用数字随机表法分为rTMS组(27例)、光照组(28例)、多奈哌齐组(29例)和单纯氟哌喘醇组(24例)，依次给予rTMS联合氟哌睫醇注射液、光照疗法联合氟哌喘醇注射液、多奈哌齐联合氟哌睫醇注射液及单用氟哌喘醇注射液。分别于前、后3d、7d、14d釆用简易智力状态检查量表(MMSE)、日常生活能力评定量表(ADL)、请妄评定方法量表(CAM)对患者进行评估。结果4组性别、年龄、文化程度差异均无统计学意义(均P>0.05)o后,4组CAM量表评分均显著降低(均F<0.05)，其中光照组减分速度较其他组快(P<0.05)；4组MMSE量表得分均显著提高(均P<0.05)，其中rTMS组增速最快，多奈哌齐组次之(均P<0.05)；4组ADL量表得分均显著提高(均P<0.05)，其中rTMS组提高速度最快，光照组次之，单纯氟哌睫醇组提高速度最慢(均P<0.05)。结论光照能明显缩短AD患者请妄的时间;rTMS和多奈哌齐能显著改善AD伴发请妄患者的认知功能，缩短因请妄导致认知功能减退的持续时间；rTMS，光照、多奈哌齐均能改善AD伴发请妄患者的生活能力，但rTMS起效最快，光照次之。
【关键词】请妄；阿尔茨海默病；重复经颅磁刺激；光照疗法
doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2021.04.014
【中图分类号】R749.16【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2021)04-0448-04基金项目：浙江省医学科技计划项目(2018KY721)；宁波市医学科技计划(2014A16)；宁波市自然科学基金(2019A610297)作者单位：315000宁波，宁波市康宁医院
通信作者：周东升,Email：*****************
阿尔茨海默病（AD）是老年期痴呆中最为常见的一种分型，截止2019年12月，全球己有5300万例AD患者，到2050年，预ttADgO擞艇3152亿"。AD伴发请妄发病率高，有22%~89%l2J 的AD患者一生中出现过请妄，是老年精神科患者住院的主要原因之一。相比其他类型的请妄，其临床特征在视空间障碍与记忆、注意及计算能力等认知功能减退方面较为突出叫请妄和痴呆可以相互影响叫一方面，既往有痴呆的患者更容易出现请妄叫另一方面，急性请妄的患者，起病后5年内，出现认知损伤的概率较同龄人高出2倍之多。临床上AD伴发的请妄多以氟哌睫醇注射液，疗效确切；但因抗精神病药物多有抗胆碱能、致心律失常等不良反应。近年来涌现出很多新的方式，如多奈哌齐等抗痴呆药物，非药物中的重复经颅磁刺激（rTMS）和光照。本研究比较重复经颅磁刺激（rTMS）联合氟哌睫醇注射液、光照疗法联合氟哌睫醇注射液、多奈哌齐联合氟哌睫醇注射液及单用氟哌睫醇注射液对AD伴发请妄患者的疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取宁波市康宁医院老年精神科2017年1月至2019年12月期间收治的120例AD伴发请妄患者作为研究对象，釆用数字随机表法将患者分为rTMS组、光照组、多奈哌齐组和氟哌喘醇组。108例完成研究，脱落12例。本研究经本院伦理委员会批准并监督，且所有患者均签订知情同意书。1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）入组受试者需同时符合国际疾病分类第10版（ICD-10）精神与行为障碍分类「"中F05.1“请妄，附加于痴呆”及F00“阿尔茨海默病性痴呆”的诊断标准；（2）简易智力状态检查量表（MMSE）分值：初中及以上学历者W26分，小学学历者W22分，文盲者W19分，提示存在认知功能缺陷J（3）头颅电子计算机断层扫描（CT）报告为脑萎缩，无其他器质性病变;（4）痴呆病程〉6个月；（5）汉密顿抑郁量表（HAMD-17）W17分；（6）哈金斯基缺血指数量表（HIS）<4分；（7）检查
血、尿、生化常规（除血脂外）、梅毒抗体
及滴度、人免疫缺陷病毒抗体、血维生素
B12和叶酸浓度、胸片、心电图检查无明
显异常。排除标准：（1）有家族性痴呆、
家族性精神病史，既往有脑梗死、脑出血
及脑部肿瘤病史者;（2）其他原因引起的
痴呆者，如额颖叶痴呆，路易小体痴呆,
麻痹性痴呆，血管性痴呆及酒精性痴呆
等；（3）精神活性物质引起的请妄者，如
使用、等或戒断期间出现的
请妄，酒精戒断引起的震颤请妄等；（4）
各种躯体疾病、感染、外你烧伤、手术、麻
醉后及应激等原因所致的器质性请妄者。
1.3方法单纯氟哌睫醇OL肉注射氟
哌睫醇注射液（湖南洞庭药业股份有限
公司，商品名：氟哌睫醇注射液），于入院
后第1天晚餐后2h开始，2.5mg/次。
rTMS组在单纯氟哌睫醇组基础上联合
使用rTMS，釆用英国Magstim公
司生产的RAPID型rTMS仪，8字
型线圈，平行放置于患者左右前额叶背
外侧皮质（DPFC）即刺激位点，交替治
疗，根据AD症状特点选用刺激频率在
10Hz、刺激强度为运动阈值的100%、刺
激时间4s、刺激间歇时间56s、单侧刺激
20串，双侧总刺激数1600次、每天1次,
持续14d。光照组在单纯氟哌睫醇
组基础上联合使用光照，釆用Uni
que LED公司生产的TBX43036光照治
疗仪，每次照射强度5000Lx，患者取平
卧位，躁动患者给于适当约束，眼睛正前
方距离太阳灯140cm，直视仪器120min,
时间点为每天早晨7：00-9：00，持
表1阿尔茨海默病伴发谄妄患者一般情况例
项目rTMS组
5=27)
光照组
（77=28）
多奈哌齐组
（“29）
单纯氟哌喘醇组
（“24）
才值P值性别 2.159>0.05男18192120
女9984
年龄（岁）8.080>0.05 65〜74561210
75〜8413121111
$8591063
文化程度 1.655>0.05初中及以上119119
小学8895
文盲811910
续14d。多奈哌齐组在单纯氟哌睫
醇组基础上联合使用多奈哌齐片（法国
PFIZERPGM公司，商品名：安理申，卫材
中国公司分装），于入院后第一晚开始，
5mg/d，口服，连续服用至14d.
1.4观察指标分别于前，后
3d、7d、14d釆用请妄评定方法量表
（CAM）m评估患者请妄严重程度，分值
越高患者请妄症状越重,22分以上认为
存在请妄，19分以下没有请妄；釆用
MMSEM评估患者认知功能，总分30分,
分值越低患者认知功能越差；采用日常
生活能力评定量表（ADL）凶评估患者日
常生活能力，满分100分，分值越低患者
日常生活能力越差。
1.5统计方法釆用SPSS25.0统计软
件进行分析，计数资料比较釆用牙检验;
计量资料以均数士标准差表示，采用单因
素方差分析和重复测量方差分析，多重
比较釆用LSD-r检验。P<0.05为差异
有统计学意义。
2结果
2.14组一般资料比较入组rTMS组
27例，光照组28例，多奈哌齐组29例，
单纯氟哌睫醇组24例。4组性别、年龄、
文化程度差异均无统计学意义（均P>
0.05），见表1。
2.24组CAM量表评分比较后，
4组CAM量表评分均显著降低
292.247，均P<0.05）。4组3d和
7d时的CAM量表得分差异均有统计
学意义（均F<0.05），其中光照组得分
低于其他组（均F<0.05）。见表2。
2.34组MMSE量表评分比较后，4组MMSE量表得分均显著提高(FP170.693，均P<0.05)=4组各个时间点MMSE量表得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中rTMS组各个时间点均高于其他组(均F<0.05)，多奈哌齐组在3d、7d、14d时与其他组差异均有统计学意义(均F<0.05)，见表3。
2.44组ADL量表评分比较后，4组ADL量表得分均显著提高(FP 67.651，均PV0.05)。4组各个时间点ADL量表评分得分差异均有统计学意义(均P<0.05),rTMS组3d,7d, 14d时与其他组差异均有统计学意义(均F<0.05)，光照组在7d,14d 时与其他组差异均有统计学意义(均P <0.05)，多奈哌齐组与单纯氟哌睫醇组在7d时差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。
3讨论
目前认为AD伴发请妄的机制较为复杂，被广泛接受的有两点：(1)神经递质学说:AD患者脑内乙酰胆碱(ACh)含量较正常人少，会引起记忆、学习、注意力的减退；此外，脑内ACh的减少，会导致DA的增加，引发请妄等临床表现叫(2)神经炎性机制：请妄的出现与急性的炎性机制有关，而慢性的炎性机制与神经退行性变有关。AD患者体内可能存在一系列的慢性炎性因子，而这些炎性因子会使血脑屏障通透性增加，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，增加脑内DA 含量，减少ACh的浓度导致急性请妄
另外，这些炎性因子还可以通过外周通路经过迷走神经传入脑内，导致脑小神经递质细胞分泌炎症因子，引发神经炎症，导致请妄
rTMS是一种无创的、非侵入性、安全高效的物理，可有效改善AD患者的认知功能。李如玉等g对30例AD 患者行rTMS发现，观察组8周后MMSE、蒙特利尔认知评估量表(NfoCA)，老年性痴呆评定量表-认知分量表(ADAS-cog)评分与对照组差异均有统计学意义(均P<0.05)。Luber等1,31
表24组CAM量表评分比较分
组别例数前3d7d14d rTMS组2735.56±3.2431.19i3.05126.89i2.0T14.26±1.56光照组2835.14±2.5523.39±3.0115.29±0.9414.43±1.77多奈哌齐组2934.79±2.4432.76±2.67'26.52±2.12814.62±1.76单纯氟哌噪醇组2435.25±2.6432.00±3.74*26.04±2.44s13.88±1.48 F值0.37154.031232.3200.947
P值>0.05<0.05<0.05>0.05
注：与光照组相比，*PV0.05
表34组MMSE量表评分比较分
组别例数前3d7d14d rTMS组27 6.48±1.85^9.81±2.34茫&13.85±2.0r i&19.07±2.43”氓光照组28 4.82±2.70 6.7H1.888.57±1.7313.32±2.70
多奈哌齐组29 4.86±2.638.72±1.77&10.90±1.95s&16.86±2.81s&单纯氟哌噪醇组24 4.92±2.757.04±2.109.33±1.9714.25±2.29
F值 2.82213.92639.99227.574
P值<0.05<0.05<0.05<0.05
注：与光照组相比,*P V0.05；与单纯氟哌睫醇组相比,&PV0.05；与多奈哌齐组相比,#PV0.05
表44组ADL量表评分比较分
组别例数前3d7d.14d iTMS组2725.30±5.4040.63±3.6(T&54.81±5.27M68.63±5.79沁光照组2823.96±4.1735.11±3.3353.46±6.3965.04±6.59
多奈哌齐组2924.03±4.5734.17±6.2941.24±5.94s&49.93±5.54"
单纯氟哌睫醇组2422.54±4.6233.33±5.4737.00±5.6T47.79土&41”
F值 1.45312.36160.32967.584
P值>0.05<0.05<0.05<0.05
注：与光照组相比,*P V0.05；与单纯氟哌睫醇组相比,&P V0.05；与多奈哌齐组相比,#PV0.05发现高频的rTMS(10〜20Hz)可以显
著改善AD患者的认知功能，与本研究
结果与之基本一致。
张艳等1141发现，ACh特征超低频经
颅磁刺激(ACh-TMS)可改善AD模型大
鼠学习记忆力，提高中枢胆碱能递质含
量，促进海马脑源性神经营养因子
(BDNF)表达。动物实验也显示rTMS
可以改善颅内ACh的水平。本研究中
rTMS无法改善患者请妄症状，可能是因
为AD伴发请妄机制复杂，非神经递质假
说单方面原因，需日后进一步研究阐明。
一项Meta分析显示，光照能明
产权比率
东方文化卡使用范围显降低请妄发生率1叫其具体作用机制
可能是通过向视网膜下丘脑束(RHT)向
前下丘脑视交叉上核(SCN)传递环境信
号，改变中枢生物钟的时间相位"」，通过
谷氨酸，激活SCN细胞膜上的谷氨酸受
体导致细胞膜电位去极化，导致细胞外贪官背后的女人
钙离子内流，改善患者的昼夜节律和睡
眠质量，最终减轻请妄症状，提高生活能
力。本研究发现，光照能显著缩短
AD患者请妄的时间，改善其生活能力。
Andre等"」研究发现，每天傍晚接受2h
3000Lx光照的AD患者MMSE分
值较同等情况下接受100Lx光照的
患者有明显提高。而黄海华等冋对127
例AD患者，进行10000Lx的光照
1个月，结果发现MMSE的分值并没有
显著增加。本研究也显示，光照对
AD伴发请妄患者的认知功能并没有明
行政审批制度
显的改善作用。
多奈哌齐是临床中AD最常用
的药物之一，不仅可以改善患者认知功
能，还能减轻痴呆伴发的精神症状、请
妄，提高患者的日常生活能力。谭梅英
等1冋发现给予AD伴发请妄的患者多奈
哌齐,1周后ADL评分变开始明显
提高，一直持续到6周；而MMSE评分
在第6周时才有明显提高。本研究显示
在日常生活能力改善方面，多奈哌齐是
有效的；在改善认知功能方面，多奈哌齐
也是有效的，在第3天就有明显优势，并
一直持续到第14天。这可能是因为氟
哌睫醇改善精神症状后的认知恢复，也
可能是多奈哌齐增加了脑内的ACh，改
善了神经炎症。
对AD伴发的请妄，传统的抗精神病药物有效，但己显现出如药物不良反应大，认知功能损伤等劣势，随着联用多奈哌齐等抗痴呆药物，尤其是rTMS和光照等非药物方式的提出，己能做到最大化的减少药物不良反应，并显著改善AD伴发请妄患者的预后，值得推广和使用。但类方案的机制需进一步深入研究和探讨。
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收稿日期=2020-12-25
(本文编辑：孙海儿)
APstau和MDA在阿尔茨海默病患者中的
表达及其临床意义
喻长法，叶丽君，黎敏，傅攀
【摘要】目的探讨P-淀粉样蛋白l-42(APz)、tau蛋白和丙二醛(MDA)在阿尔茨海默病(AD)患者中的表达及其意义。方法选择82例AD患者为AD组，另择40例健康体检者为对照组。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测外周血清中的郃心和tau水平，釆用硫代酸法检测MDA水平。结果AD组郃心水平低于对照组，而tau和MDA水平高于对照组(均P<0.05)；轻度AD组Ap14：水平高于中、重度组，而ta
u和MDA水平低于中、重度组(均P<0.05)；AB“、tau和MDA对AD的诊断曲线下面积C4UC)分别为0.877,0.856和0.803，均具有较高的诊断效能。结论APz、tau和MDA可作为AD诊断中重要生物学标记物，有助于AD的诊断及病情判断。【关键词】阿尔茨海默病;P-淀粉样蛋白1-42；tau蛋白；丙二醛
doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2021.04.015
【中图分类号】R749.16【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2021)04-0451-03
基金项目：浙江省医药卫生科技项目(20I9RC3I0)
作者单位：318020浙江省台州，台州市第一人民医院
通信作者：喻长法，Email：yuchangfa ***********
阿尔茨海默病(AD)是一种以认知
能力下降为特征的神经退行性疾病，是
痴呆的主要原因。AD的病理特征主要
包括卩淀粉样蛋白(A»沉积和异常磷酸
化的tau蛋白聚集、血管淀粉样变性、皮
层和海马神经元丢失导致的细胞外神经
原纤维缠结形成的老年斑(SP)111.AD
导致不可逆的心理和认知缺陷，包括人
格障碍、记忆力减退和智力异常，疾病晚
期包括视觉系统在内的中央感觉系统也
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