基于德尔菲法和层次分析法的现代医院门诊医疗质控指标体系构建与应用 ①中国医学科学院北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园1号
■ 张宇斐① 柴建军① 胡冰水① 申 思① 胡英莉① 赵玉芳① 王 治①
马玉芬① 洪成伟① 柳昭羽①
【摘 要】目的：构建一套科学、规范且能适用于门诊医疗服务质控指标体系，以期为门诊质控管理提供科学依据。方法：运用德尔菲法确立门诊医疗质控指标体系，采用层次分析法确定指标权重。结果：构建了门诊质控指标体系，包括3个一级指标、7个二级指标和19个三级指标, 专家积极系数、权威程度和 意见协调程度均较好。结论：初步构建了一套现代医院门诊医疗质控指标体系，指标针对性强，结构合理，具有较强的科学性和实用性。【关键词】德尔菲法 层次分析法 门诊医疗质控 指标体系
中图分类号 R197.3 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2021.3.11
Study on the construction and application of evaluation index system of outpatient medical quality control based on Delphi method and AHP/ ZHANG Yufei, CHAI Jianjun, HU Bingshui, SHEN Si, HU Yingli, ZHAO Yufang, WANG Zhi, MA Yufen, HONG Chengwei, LIU Zhaoyu// Chinese Hospitals. -2021,25(3):36-39
【Abstract】Objective: To develop a scientific, standardized, and practical index system of outpatient medical quality control, and to provide a scientific basis for quality evaluation and comprehensive quality management. Methods: Delphi method was used to select the index and establish an evaluation index system. AHP was used to determine the weights of the index. Results: The system of outpatient medical quality control, including3 primary indexes, 7 secondary indexes and 19 third indexes, was finally established. Experts' positive coefficient, authority and opinions were well coordinated. Conclusion: Being scientific and practical, the index system was relevant to the point and had a reasonable structure.
【Key words】delphi method ，analytic hierarchy process ，outpatient medical quality control ，index system Author's address：Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, No. 1,
Shuaifuyuan, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC
医
疗质量直接关系到人民众的健康权益和对医疗服务的切身 感受，抓好质量管理，对促进当前现代医院形成可持续发展的管理模式和监督机制具有重要意义。门诊作为医院重要的窗口部门，其流量大、人员杂、时限短、环节多、风险大、开放性、独立性的特点[1]，再加上新常态下门诊管理要质量、要安全、要服务、要效率的趋势，医疗质量内涵发生了根本性的变化，对质控管理提出了更高要求。然而目前尚未建立统一的质量控制体系，缺少统一的考核评价机制和评分标准[2]。因此探索构建一套科学的门诊医疗质控指标体系，对实现质控专业化、标准化、规范化、可量化、精细
化具有重要的理论与现实意义，也符合当前精细化管理的背景要求。
1 方法
基于文献查阅，初步建立门诊医疗质控指标框架，然后采用德尔菲（Delphi）法确立指标体系、层次分析法（AHP）计算指标权重，完成模型构建。
1.1 文献分析
围绕门诊医疗质控指标体系构建、效果评价、实践应用等内容，查阅国内外文献资料，参照《医疗质量管理办法》，并结合质控小组意见，
初步拟定门诊医疗质控指标内容。为确保所建指标体系的科学性、合理性、敏感性及可行性，小组对已经建
立好的初始指标内容进行讨论，最终拟定含有一级指标3个、二级指标7个、三级指标24个的门诊医疗质控指标框架。
1.2 德尔菲专家咨询法
德尔菲法是有效收集专家意见的方法[3]，具有匿名性、反馈性及统计性的特
点[4]，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐渐趋向一致[5]。1.2.1 咨询专家遴选。德尔菲法专家数量一般以15～50人为宜[6]。入选标准:（1）本科及以上学历；（2）副高以上职称；（3）具有丰富的质控经
验；（4）积极性高，愿意填答问卷；（5）能保证参与多轮函询。
1.2.2 设计咨询问卷。本研究所用问卷包括专家基本信息调查表、专家自我评价表（即对评价指标熟悉程度与判断依据的调查表）以及门诊医疗质控指标体系咨询表三部分。
1.2.3开展专家咨询。本院专家采用纸质问卷形式调查，院外专家均采用问卷星形式发放问卷， 每轮问卷发放与收回时间控制在15天以内。主要函询专家对咨询表中各级指标提出意见及修改意见，如指标有无增减，用词有无歧义，定义是否模糊，对各指标重要性评分。根据首轮专家咨询结果修订指标体系，制定第二轮专家咨询表，要求专家对指标体系进行再评估。专家对指标的重要性评分按照Liket量表，将重要性分为不重要、不太重要、一般、比较重要以及非常重要5个等级，赋值1～5。将专家熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉以及很不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2、0。将专家判断依据分为实践经验、理论分析、同行了解以及专家直觉4个方面[6]，结果见表1。
1.3 层次分析法
采用层次分析法构建层次结构模型，构造判断矩阵，通过各指标重要性赋值均数，利用分值的两两比较确定Saaty标度，最终确定指标权重[7-8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件统计分析、Excel2010进行数据录入，专家的基本情况、专家的积极性采用描述性分析，
表示，专家的协调系数采用Kendall’s
W协调系数判断，专家权威程度由专
家对研究内容的判断依据和熟悉程度冠名
判断。层次分析法计算指标权重采用
Matlab7.0软件通过编程进行计算。
2 结果
2.1 专家基本情况
本研究遴选专家38名，从事临
床管理30名、门诊管理8名。专家
年龄36～59岁；正高级职称36人(占
94.7%)，副高级职称2人(占5.3%)；
研究生学历37人(占97.4%)，本科生学
历1人(占2.6%)；工作年限在10年以上
20年以下2人(占5.3%)，20年以上36人
(占94.7%)。
2.2 专家量化指标
2.2.1 专家积极系数。专家积极系数
用专家问卷有效回收率和专家意见提
出率表示[5]。一般认为，专家咨询表
回收率在70%以上则表明专家积极性
较高[9]。本研究专家咨询表回收率均
为100%，有效问卷率分别为93.7%和
99.8%。两轮咨询中分别有52.6%和
23.7%的专家针对指标体系提出修改意
见，专家积极程度较高。
2.2.2 专家权威程度。专家权威程度
无限空间
(Cr)由专家对指标的判断依据 (Ca)
和专家对指标的熟悉程度(Cs)决定，
一般认为权威程度系数＞0.7即可接
受[10]。本研究咨询专家权威程度大于
0.95，说明专家咨询结果可靠性好。
2.2.3专家协调程度。专家协调系
数反映了专家对全部指标的协调程
度，对信息重要性的意见集中程度，
采用Kendall’s W系数表示，系数越
大，表明专家协调程度越高，结果越
可靠[11]。经 SPSS 19.0 计算，咨询
协调系数分别为0.217，P＜0.001，具
有统计学意义，说明专家对指标的评
分具有一致性。
2.2.4问卷的信度分析。问卷
Cronbachs’a系数为0.887，大于
0.7[5]，具有较好的信度。
2.3 指标筛选
根据指标集中程度和变异程度进
行筛选。评价指标采用指标均值小于
3.5，变异系数大于0.25，满分比小于
20%以及结合专家的意见进行筛选及修
改[12]。第2轮专家咨询三级指标具体评
价情况见表2。
第1轮咨询中共有20名（52.6%）
专家提出修改意见。1）建议删除2个
指标：15名专家认为“复诊患者预约
诊疗率”“电子病历书写率” 是一
个非稳定指标，随着组织不同阶段目
标的变化会发生调整，此外不同医院
电子病历开展情况不同，不具有普适
性。2）增加指标注释：对各个指标
进行了解释定义。3）修改5个指标
名称：“每出诊单元接诊患者数量”
桂林工学院学报改为“每出诊单元接诊患者数量是否
符合医院规定”；“准时出诊”改为
“准时开诊”；“停诊率”改为“停
诊合格率”；“规范仪容仪表，佩戴
胸卡上岗（含进修生和学生）”改为
“规范仪容仪表”；“投诉发生率”
改为“有效投诉发生率”。4) 调整
指标顺序：6名专家认为“门诊病历
质控”“门诊处方质控”作为环节质
量，指标考核顺序应放在结果质量前
面。整理后向专家反馈第一轮的咨询
结果，供其参考。第2轮咨询修改意
表1 专家指标判断依据量化表
判断依据 判断依据对专家判断的影响程度
大 中 小
实践经验 0.5 0.4 0.3理论分析 0.3 0.2 0.1同行了解 0.1 0.1 0.1专家直觉 0.1 0.1 0.1
见：1）删除3个指标（变异系数大于25%）：12名专家认为在医生接诊能力有限的情况下，“预约诊疗率”与“普通门诊对外放号数量达标率”矛盾，建议删除；23名专家认为患者“本次就医总体感受”受多方面影响，如医院环境、硬件设施等，建议删除。2)修改1个指标注释：3名专家认为“规范仪容仪表”定义表达不规范、不明确，修改为医务人员（含进修生和学生）着装整洁、仪表端庄，佩戴胸牌，符合医务人员仪容仪表职业要求。3）确定指标权重，主要是对指标体系进行重要性性评分，构建层次分析矩阵。
2.4 层次分析法计算权重
2.4.1 构建判断矩阵。专家按照九级判断尺度表打分[13-14]，对二级指标、三级指标进行两两相对重要性评分并得到判断矩阵。
2.4.2 指标权重。由MATLAB7.0软件计算得指标权重结果见表3。 2.4.3 判断矩阵的一致性检验。一致
表3 门诊护理风险指标评价体系及权重
一级指标 二级指标 权重 三级指标 权重结构质量 出诊工作量 0.193 普通门诊出诊单元数 0.096
每出诊单元接诊患者数量 0.096 出诊劳动纪律 0.105 准时开诊 0.031 早退与空岗 0.006 规范仪容仪表 0.006 保护患者隐私 0.031
停诊合格率
0.031 环节质量 门诊病历质控 0.193 特殊诊疗知情同意书签署率 0.096
病历内涵质控 0.096 门诊处方质量 0.193 门诊处方合格率
0.193 门诊行风管理 0.193 严格遵守“九不准”，恪守医德 0.039 按规定办理患者转诊手续 0.039 科研项目知情同意书签署率 0.039 科研相关检验或检查违规收费 0.039
非本院医务人员在门诊违规执业 0.039 终末质量 患者满意度 0.062 医生服务态度 0.031
医生医疗水平 0.031 门诊投诉管理 0.062 有效投诉发生率 0.031
投诉及时解决率
0.031
表2 第2轮专家咨询三级指标的统计学筛选
一级指标 二级指标 三级指标
重要性评分
均值 标准差 变异系数 满分比
结构质量 出诊工作量 预约诊疗率
3.66 1.22 0.33 28.95 普通门诊对外放号数量达标率
3.95 1.38 0.35 52.63 普通门诊出诊单元数是否符合医院规定
4.34 0.90 0.21 57.89
每出诊单元接诊患者数量是否符合医院规定 4.11 0.97 0.24 42.11 出诊劳动纪律 准时开诊 4.71 0.45 0.10 71.05 早退与空岗 4.76 0.48 0.10 78.95 规范仪容仪表 4.66 0.62 0.13 73.68 保护患者隐私 4.87 0.41 0.08 89.47
停诊合格率
4.42 0.67 0.15 50.00环节质量 门诊病历质控 特殊诊疗知情同意书签署率 4.61 0.78 0.17 71.05
病历内涵质控 4.55 0.71 0.16 68.42 门诊处方质量 门诊处方合格率
4.68 0.52 0.11 71.05 门诊行风管理 严格遵守“九不准”，恪守医德 4.97 0.16 0.03 97.37 按规定办理患者转诊手续
4.42 0.96 0.22 6
5.79 科研项目与患者签署知情同意书
4.74 0.75 0.16 84.21 科研项目的检验或检查不收取患者费用 4.47 0.85 0.19 63.16
非本院医务人员在门诊开展诊疗活动情况 4.76 0.70 0.15 84.21终末质量 患者满意度 医生服务态度 4.29 0.60 0.14 36.84 医生医疗水平 4.53 0.91 0.20 71.05
本次就医总体感受 3.82 1.10 0.29 26.32 门诊投诉管理 有效投诉发生率 4.34 0.77 0.18 50.00
投诉及时解决率
4.47
0.68 0.15
55.26
性指标比率（CR）＜0.1时，认为判断矩阵具有满意的一致性[8]。本研究计算判断矩阵的CR值均＜0.1。
3 讨论
3.1 指标构建的科学性与可靠性
德尔菲法作为一种定性研究方法，可以综合各领域专家的理论和实
践经验，通过对专家意见进行收集、归纳、整理和分析，提炼形成共性研究结论，适用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定[15]。咨询专
家的选择是德尔菲法成败的关键。本研究考虑到所建立的指标体系既要科学又要具有可操作性，在遴选专家时充分考虑了咨询专家的学历、职称、职务、专业背景、工作年限、配合程
条件和各项研究指标均符合统计学要求。专家的积极性方面，两轮专家问卷的有效回收率高达93.7%和99.8%，说明专家配合度高，也间接反映出门诊医疗质控指标体系的构建价值。专家权威程度在95%以上，说明研究咨询质量高，指标体系可靠性好。Kendall W系数经统计学检验，P＜0.05，表明专家对指标的认同度高，评价意见具有一致性，结果可取。
AHP综合定性及定量方法，能较大程度克服主观因素，得出科学的结论[16]。结果显示，各级指标CR值均＜0.1，通过了一致性检验，说明了各层指标明确、清晰，各项权重无逻辑错误[17]，符合要求。通过采用德尔菲法与层次分析法，将复杂问题给予定量与定性相结合的分析，使专家对指标体系的主观判断以数学的形式表现出来，减少了主观判断的偏差。 因此，构建方法具备了一定的科学性与可靠性。
3.2 指标体系的实测应用
近年来，健康中国战略作为提高中国健康水平、解决民生问题的重要举措，已成为政府、百姓、医务人员共同关注的热点与焦点。而医疗技术能力和医疗质量水平是实现健康中国的重要保障，如何能确保人民日益增长的健康与服务需求得到满足，加强医院门诊医疗质控管理水平显得至关重要。门诊医疗质控指标体系是实现质控管理的基础和准绳，其先进性和适宜性决定医院质量管理的效能。本研究从投入、过程、结果三方面对医疗质控进行综合评价，建立了包括结构质量、环节质量、终末质量3个一级指标，出诊工作量、出诊劳动纪律、门诊病历、处方、行风、满意度及投诉7个二级指标，出诊单元、单元接诊量、准时开诊、早退与空岗等19个三主线进行目标监测，体现出门诊质控
全程管理、重点管理的特点，并且将
传统的以结果质控为主转向为过程质
控为主，将质控节点前移，及时发现
质控薄弱环节，注重系统管理、目标
管理、过程管理和终末管理[18]。为了
确保指标体系的稳定性与可行性，我
院门诊质控小组根据指标体系编订了
门诊医疗质控考核标准与质控制度，
并组织人员先后进行了多次指标体系
的应用。实测结果显示出诊工作量、
劳动纪律、病历及处方质控、患者满
意度及投诉各科得分差异性较大，区
分度较好，而行风管理虽然尚未有科
室扣分，但其作为医生从业的红线，
也是门诊质控管理的重中之重。综
上，本研究构建的指标体系针对性
强，实操性较好，稳定性较高，可以
为后期规范门诊质控管理及质控闭环
管理提供有力抓手。
4 结论
本研究采用主观评价与定量分
析相结合的方法，通过咨询相当数量
经验丰富的专家，初步构建了一套门
诊医疗质控指标体系，具有较强的理
论价值和实践意义。但也存在一定的
局限性，本研究着重构建医疗质控体
系，下一步将细分领域，针对窗口服
务单位、医技科室等特点，建立专门
海量信息存储的质控指标体系，实现质量监管多维
度、无死角、精细化的目标。
[收稿日期 2020-07-10](责任编辑 王远美)
通信作者
alp
柴建军：中国医学科学院北京协和医
院副书记
E-mail：******************
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