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【原文】
1.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之，柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏得心汤。(149)
2.呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》第十七篇)
3.伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。(157)
4.伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158)
【组成】
半夏泻心汤:半夏15g 黄芩10g 干姜10g 人参10g 炙甘草10g 黄连3g 红枣12枚
生姜泻心汤:上方减干姜为3g,加生姜12g
甘草泻心汤:半夏泻心汤加炙甘草为12g
【煎服】
水浸20分钟,煎30分钟,约600ml,分早、午、晚3次服。
【主治】
半夏泻心汤:心下痞,呕吐,下利。
生姜泻心汤:心下痞硬,干噫食臭,肠鸣,呕吐重于下利。
甘草泻心汤:屡经误下,心下痞硬,下利日数十行,完谷不化，干呕,心烦。
【加减】
1.寒盛者,倍干姜,或更加附子。
2热盛者,倍黄连。
3.兼表证者,加柴胡、桂枝。
4.腹胀,小便不利,或下肢浮肿者,加茯苓、陈皮。
【禁忌】
无中虚或无寒热夹杂者,忌之。
直流断路器【类方】
1.桂枝人参汤:同可治心下痞。不同者,桂枝人参汤证为虚寒之痞,并无口苦、心烦等上热症状。内中》)。
2.大黄黄连泻心汤:同可治心下痞。然大黄黄连泻心汤证纯为实热,绝无虚寒证象。
3.五苓散柳智惠:同可治心下痞。不同者,五苓散所治之痞为气化不利,心下宿水而成,与寒热相杂之
痞迥然不同。
4.旋复代赭汤:同可治心下痞硬。不同者,旋复代赭汤证系脾虚肝旺、寒饮上逆,其痞硬并不因噫气而减。
5.黄连汤:同可治中虚、上热下寒。不同者,黄连汤证以腹痛,气上冲逆为主。半夏泻心汤证以心下痞,吐利为主。
【运用】杨武事件
一、半夏泻心汤
1.治老少下利,水谷不消,肠中雷鸣,心下痞满,干呕不安者；并治。(《千金方》)
2.闭经(兼腹满、心下痞硬)。(《皇汉医学·山田业广》)
3.胃炎之发有黏液或有停水者,古人谓之痰饮,此方治胃肠之炎症。(《伤寒论今释》)
4.肝炎腹胀。伴脘闷,干噫食臭,午后胀甚,口苦便溏,舌苔白润微黄。(《岳美中医案》)
5.植物神经功能失调,症见焦躁不安。恶心、便溏、肠鸣者,服本方一月而愈。(《汉方临床》1981;10:24)
6.慢性肝炎,早期肝硬化,胃、十二指肠溃疡,菌痢,慢性痢疾,急性肠炎,症见纳呆、脘腹胀满、肠鸣下利者。(《天津医药》1976;5)
7.不寐。兼胃脘满闷,舌苔黄厚腻,脉涩。(《伤寒解惑论》) 8.便秘。按其脘部满胀,舌淡润,苔白厚。(《陕西中医》1985:12:546)
9.冠心病心梗。心前区痛,胸闷气短,胃脘憋,舌红,脉沉滑。(《实用中医内科杂志》1988;3:114)
10.不孕。伴胃脘嘈杂胀满,便稀,舌红,苔薄黄腻。(《陕西中医》1992;5:225)
二、生姜泻心汤
1.长期饱食后嗳生食气、心下膨闷、腹中雷鸣之慢性胃炎。(《岳美中医案集》)
2.患噫气干呕,或嘈杂吞酸,或平日饮食每觉恶心烦闷，水饮升降于胁下者,其人多心下痞硬或脐上有块,长服此方。(《皇汉医学·类聚方广义》) 3.卒痫干呕。(《皇汉医学·二神传》)
4.产后下利,咳嗽,带下。(《皇汉医学·荻野家口诀》)
5.腹泻。食水果而致,伴肠鸣嗳气,纳呆,苔白腻,脉弦滑。(《经方传真》)
6.胃扩张、肠弛缓。见消化不良,呕吐嗳气,肠鸣下利。(《经方应用》)
7舌肿痛。兼上腹胀满,腹中雷鸣，舌鲜红，脉沉细。(《中医杂志》1991；6:20)
8胃扭转。症见恶心呕吐,上腹胀满剧痛，苔白厚腻。（《陕西中医》193:37:309）
三、甘草泻心汤
1.狐惑。(《金匮要略》)
2.动气在上,下之则腹满、心痞、头眩者,宜甘草泻心汤。(《伤寒论译释·伤寒六书》)
3.痢之不纳食者,俗名噤口。热毒冲心,头痛心烦,呕而不食,手足温暖者,甘草泻心汤去大枣，易生姜。(《张氏医通》)
4.舌皲裂疼痛。兼胃脘常憋闷,饭后易腹胀。(《经方验》)
5.脏躁。症见哭笑不休,胸下憋胀,口干不欲水,苔白腻,脉数大无力。(《经方发挥》)
6.便秘。伴饥则胃脘胀痛、吐酸,喜按,口不渴,脉濡缓。(《岳美中医案集》)
7.不射精。兼头昏心烦,失眠梦遗,口苦咽干,苔薄黄,脉细数。(《河南中医》1990;5:1)
【浅议】
此三方皆补中健脾,燥湿化饮,调理寒热之方,临床使用以心下痞,呕吐,腹泻为目标。
心下痞,为心下满闷,按之柔软并不疼痛之症也。仲圣谓由太阳病或柴胡证误下而成。然临床所见,有饮食不节、损伤脾胃而成者,有嗜酒酿痰而成者,有脾胃虚弱而成者,原因众多,故不能被误治一说所限。凡上见呕吐、恶心、噫气,下有大便失调者,皆脾胃升降失调,不能斡旋上下也。盖脾胃居中央，中央者,四运之轴,升降之枢。脾胃和则纳化衡常升降有序。若寒邪直 中,或湿困脾阳,则脾气不升而生寒;辛辣厚味,燥伤胃阴,则胃气不降而生热。寒热互结,则升降运化障碍,致水为饮,谷为滞;津液气血化生不足,则脏腑肢骸因之而虚损。临床可见寒热错杂、虚实共有之诸多证象,如面红目赤,头重眩晕,鼻衄齦肿,口干咽燥,口苦口臭,胸中烦,吞酸嘈杂,心下堵塞,食后不下,嗳气则快,胃脘高起如拳,肠鸣腹胀,稍冷即便溏,或大便干秘,舌边尖红赤、苔黄白或灰白而腻,用热药则下寒减而上热增,用凉药则上热减而下寒重,及形瘦体倦,四肢乏力等症状。三泻心汤寒热并用以和阴阳、苦辛同施以调升降,补泻共进以理虚实,三法同冶于一炉,使脾胃得复,寒热得化。故凡脾胃虚弱,升降失度所致之寒热错杂,清浊无序病证,皆可用本方治之。黄芩、黄连、干姜量可据寒热之多少予以增减,宜小不宜大。
心下痞、心下满、心下急、心下支结、心下痞硬,皆胃脘部膨闷不舒之象。山田氏云:“心下硬满不痛,按之则痛,但虽痛欲得按者为痞,按之不痛者为支结。”可见心下痞压痛甚微或无压痛,而心下支结较心下痞程度尤轻。心下痞硬,腹诊有振水音,轻按软弱无力,深按有抵抗、有硬感者,为心下痞兼挟水饮、或食滞,此为别也。
心下痞与结胸,同为太阳病误下而成,何以一为结胸,为痞?从“病发于阳而反下之,热入因作结胸,病发于阴而反下之因作痞”看,二者因体质强弱不同,与水饮内结与否而异也,故一按之石硬,一按之濡。
三泻心汤均由三组药物组成,一组党参、炙甘草、大枣,甘温健脾;一组黄芩、黄连,苦寒泄热;一组为干姜、生姜、半夏,辛温散寒;三组药物合用,既可补虚健脾以复升降,又能调理寒热以启痞结。其中半夏泻心汤为三泻心汤基础方,心下痞、呕吐下利为靶眼;若伤食,水气不化,干噫食臭、下利者,为生姜泻心汤证;若中虚明显,下利日数十行,完谷不化,为甘草泻心汤证也。张卫平教你打篮球
干噫食臭,干噫即嗳气,食臭系食物之气味。为饮食自倍,胃脘宿食之症,一般用保和丸消导以治。生姜泻心汤证之干噫食臭,为脾胃虚弱,无力腐熟运化,虽未饱食,亦难消化。因其寒热互结、水气不化而症见胃气上逆,嗳气频频,舌苔水滑,下走肠间则腹中雷鸣,下利。腹诊心下并无压痛,故不宜消导而宜启痞调中,和胃散饮。
园艺学报编辑部完谷不化,为粪便中有未消化食物及下利日数十行,系甘草泻心汤之主证。《伤寒论》中完谷不化,除甘草泻心汤证外,复见于四逆汤、通脉四逆汤证。一为阴盛阳微或阴盛格阳,不能温焙脾胃、腐熟水谷,属危重症之一;一为中虚而上热下寒,水注于下。下利日数十行,知食物在肠道停留甚短。故一有四肢厥冷、脉象微细等阳虚之症;一有口苦舌红,脘胀肠鸣等上热下寒之状。临症须细加辨识,分明泾渭。
《金匮要略》甘草泻心汤治狐惑,类今之白塞氏综合征,其表现有口舌糜烂,鸠眼,肛周溃烂,大
便或溏或秘,为脾胃虚弱,湿热内蕴所致。多反复发作,经年累月不愈。投本方取其清热燥湿、解毒扶中之效。据报道,治艾滋病外阴溃烂,亦甚有效。此外,尚可不眠多梦,懊憹胸满,焦虑不安,类似精神病者。从方药推测,当系脾胃失运,痰湿内盛,日久化火,痰火相结,侵心扰神所致,以病势不盛,病程较长者为宜。甘草泻心汤,甘草为君,用量在15克以上,若治溃疡可用至30克,个别患者药后水肿,加苍术、茯苓可无此弊。
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