学术论著
收稿日期：2020-04-09
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*基金项目：国家卫生健康委国际交流与合作中心大型医用设备全寿命管理研究项目子课题(2017-S-50-4-4)“螺旋断层放疗系统(TomoTherapy)在我国公立医院应用评估研究”①国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044②中国药科大学国际医药商学院 江苏 南京 211198作者简介：史黎炜，女，(1989- )，硕士，助理研究员，研究方向：卫生政策评价及卫生技术评估。 [文章编号] 1672-8270(2020)12-0004-04 [中图分类号] R812 [文献标识码] A
The cost analysis of TOMO system in public hospital of China/SHI Li-wei, CAO Wang, XIAO Yue, et al//China Medical Equipment,2020,17(12):4-7.
[Abstract] Objective: T o analyze the cost of clinical use of tomotherapy (TOMO) equipment of public hospital so as to provide basis for reasonable formulating price policy. Methods: The self-made questionnaire was adopted to investigate the actual application cost of TOMO and linear accelerators of 5 public hospitals in eastern, middle and western regions of China. The activity-based costing was adopted to implement cost calculation and analysis for treating nasopharynx cancer and cervical cancer with TOMO of each hospital according to the radiotherapy process and cost driver. Results: The single radiotherapy cost of TOMO was CNY 5200 (CNY 2982.35-8401.5). T
he total cost of one course of treatment of two kinds of carcinomas was 130-170 thousand CNY according to the different radiotherapy frequency of nasopharyngeal cancer and cervical cancer. The cost of consumables, depreciation and maintenance was 85% of total. Conclusion: There are larger differences in pricing and payment policy of using TOMO of radiotherapy equipment in hospital of various regions. National should implement unified regulation for pricing and payment standard of medical TOMO in clinical use, and establish dynamic adjustment mechanism.
[Key words] T omotherapy (TOMO); Cost analysis; Activity based costing (ABC); Nasopharynx cancer; Cervical cancer
[First-author’s address] China National Health Development Research Center, Beijing 100044, China.
[摘要] 目的：测算公立医院螺旋断层放射(TOMO)设备临床使用成本，为合理制定价格政策提供依据。方法：采用自制调查表，对我国东部、中部和西部地区共5家公立医院TOMO及医用直线加速器实际应用成本进行调查。采用作业成本法(ABC)，根据不同疾病的放射流程及成本动因对各医院TOMO鼻咽癌、宫颈癌进行成本测算和分析。结果：TOMO单次放射成本约为5 200元(2 982.35～8 401.5元)，根据鼻咽癌和宫颈癌一个疗程放射次数不同，两种癌症一个疗程所需成本 为13～17万元不等，其中85%为耗材、设备折旧和维护成本。结论：各地医院放射设备临床TOMO 使用定价和支付政策差异较大，国家应对医用TOMO临床使用定价和支付标准做统一规范，并建立动态调整机制。[关键词] 螺旋断层放射(TOMO)；成本测算；作业成本法(ABC)；鼻咽癌；宫颈癌DOI: 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2020.12.002
史黎炜① 曹 旺② 肖 月① 邱英鹏① 赵 琨①*
螺旋断层放射系统在我国公立医院应用的成本分析
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[6][7][8][9][10]中国医学装备2020年12月第17卷第12期 China Medical Equipment 2020 December V ol.17 No.12
螺旋断层放射系统(tomotherapy，TOMO)属于造价、维护及应用成本昂贵的高端医用设备，需要进行科学的成本测算，支持TOMO设备配置及临
床应用管理决策[1]。本研究利用作业成本法(activity based costing，ABC)，对我国东部、中部和西部地区共5家公立医院实际应用TOMO开展鼻咽癌和宫颈癌放射进行成本测算，为探索公立医院大型医疗
设备投入和运营管理提供实证依据，也为合理制定价
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中国医学装备2020年12月第17卷第12期螺旋断层放射系统在我国公立医院应用的成本分析*-史黎炜等
格政策提供依据。
鸭子捉兔
1 资料与方法
1.1 数据资料
中档化妆品收集我国东部、中部和西部的5家公立医院TOMO
及使用量最大的直线加速器设备临床使用成本数据，
将5家医院分别定义为A医院、B医院、C医院、D医院
和E医院。采用自制数据调查表收集医院TOMO及直
线加速器实际应用成本数据调查表各5份，调查内容
包括2018年1-12月放射服务开展情况、设备、人
员、耗材和设备临床使用成本情况数据。
1.2 研究方法
通过文献回顾了解TOMO放射流程并结合专家咨询确定成本测算模型，针对TOMO和直线加速器设计成本调查问卷，采用ABC对5家公立医院实际应用TOMO和直线加速器开展鼻咽癌和宫颈癌放射进行成本测算。
1.3 作业成本法(ABC)
医疗服务成本是指在提供医疗服务过程中所消耗的物化劳动和活劳动总和的货币表现[2]。价格是公立医院收费的依据，是国家及地方在当前医疗服务收费价格制度下，对某个诊疗服务项目建立的收费标准[3]。价格确定应以成本为依据，但在实际操作中，部分成本难以准确测算和反映[4]。
采用ABC根据放射操作流程确定作业链，测算TOMO放射成本。ABC是将间接成本和辅助资源更准确的分配到作业中的一种成本计算[5]方式，其基本原理为“产品消耗作业，作业消耗资源”[6]。以放射次数作为成本分配的基础，通过放射流程进行作业分析，将其分为3个阶段：①划分放射作业，确定作业链；②归集资源，确定资源成本库；③根据成本动因，将资源分配至作业。测算流程见图1。1.4 成本测算公式
(1)单位成本。单位成本(C)指应用TOMO对一例
图1
成本测算流程图
患者进行一次放射的成本，由单位固定成本(C
f
)
和单位变动成本(C
v
)构成，其计算为公式1：
C=C
f
+C
v
(1)
式中C
f
=C
设备折旧
+C
设备维护
+C
运营成本
+C
其他成本
；
C
v
=C
耗材成本
+C
人力成本
+C
检查检验
。各项成本的计算公式见表1。
(2)总成本。鼻咽癌和宫颈癌放射总成本分别为：①鼻咽癌患者单次疗程成本=放射次均成本×鼻咽癌患者平均放射次数；②宫颈癌患者单次疗程成本=放射次均成本×宫颈癌患者平均放射次数。
(3)医疗机构年最低照射次数。医疗机构年最低照射次数=固定成本÷(当地次均放射收费标准-次均放射成本)。
2 结果
2.1 次均成本和人均成本
在医院放射当前定价和收费机制下，TOMO进行放射次均成本约为5200元(2982.35～8401.05元)。不同病种患者次数不同形成成本差异，如鼻咽癌和宫颈癌每个疗程放射分别约为33次和25次，单疗程放射平均成本分别为17万元和13万元。
同类肿瘤TOMO单次放射成本同样存在
表1 单位成本计算公式成本项计算公式
C
设备折旧
(设备购置费÷总使用寿命+配套设备购置费÷总使用寿命)÷年运行次数
C
设备维护
设备保养费用÷年运行次数
C
商业报道
运行成本
放射室年运行费用÷年运行次数
C
其他成本
(房屋折旧+改造费+人员培训费)÷年运行次数
C
人力成本(放射医生年平均收入÷年工作小时数)×医生数×医生放射时长+(物理师年平均收入÷
年工作小时数)×物理师数×物理师放射时长+(技师年平均收入÷年工作小时数)×技师数×技师放射时长+(护士年平均收入÷年工作小时数)×护士数量×护士放射时长
C
耗材成本
放射所使用各耗材数量×单价耿福明
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显著的医院间差异，其主要受开机效率、单位人力成本和不同地区耗材采购价格差异影响。本研究的5家医院中D医院次均放射成本显著高于其他医疗机构，同一地区的不同医院次均放射最大成本差距为2900元。各医院TOMO放射次均成本见表2。
表2 各医院TOMO放射次均成本
医院
总费用(元)
最少最多
A医院2982.35 3092.81
B医院5914.78 5914.81
C医院5073.00 5073.00
D医院8376.25 8401.05
E医院3417.56 3620.53
均值5152.79 5220.44
TOMO与普通直线加速器应用成本存在差异。每家医院的TOMO放射次均成本高出该院用量最大的直线加速器约1000元，按照宫颈癌每疗程放射25次或鼻咽癌每疗程放射33次计算，TOMO次均成本比普通直线加速器约高2.5～3.3万元。高出部分主要是由于TOMO设备购置平均单价为4000万元，为其他直线加速器的2倍，且年维护费为500万元，普遍高于其他直线加速器的年维保费用。各医院TOMO和普通直线加速器次均放射成本比较见表3。
表 3 各医院TOMO和普通直线加速
器次均放射成本比较(元)
伤花怒放医院
最少最多 TOMO直线加速器TOMO直线加速器
A医院(IMRT)2982.35 2111.46 3092.81 2143.89 B医院(IMRT)5826.68 4492.41 5826.71 4492.47 C医院(Rapidarc)5073.00 3777.76 5073.00 4708.95 D医院(Versa HD)8376.25 7067.178401.05 7267.48 E医院(VMAT)3417.56 2305.78 3620.53 2508.75 均值5135.17 3950.92 5202.82 4224.31
注：表中IMRT为调强放射；Rapidarc为容积弧形调强放射设备(瑞普达)；Versa HD为全数字化医用直线加速器；VMAT为容积弧形调强放射设备
2.2 TOMO与直线加速器设备放射成本构成情况
(1)TOMO放射次均成本包括固定成本和变动成本。前者主要包括设备折旧、设备维护、运营成本及其他，后者包括耗材和人力成本。次均成本构成中，各医院耗材、设备折旧与维护费用在TOMO放射次均成本中所占比例较大(占85%)。设备折旧和维护成本是造成TOMO与其他直线加速器次均成本差异的主要原因。各医院TOMO与直线加速器设备折旧与维保成本比较见图2。
(1)机构间成本构成差异。受放射量影响，5家医院设备折旧与维护的分摊存在差异。如B医院年均放射次数较少，次均设备折旧和维护较高。耗材成本则主要受耗材购置价和使用数量的影响，如D医院部分耗材采购单价显著高于其他医院，其耗材成本占放射次均成本的70%。各医院TOMO年均放射次数及应摊设备折旧与维护成本差异见图3。
图 2 各医院TOMO与直线加速器设备
折旧与维保成本比较
图3 各医院TOMO年均放射次数
及应摊设备折旧与维护
(2)医院TOMO次均放射成本。成本还受不同医院大型设备应用管理要求的影响，如A医院、C医院和E医院开展了TOMO人员培训产生了培训费，B医院、C医院和D医院为TOMO进行了放射室改造，产生了房屋改造费用。不同医院对于参与人员绩效考核标准不同也影响成本的构成，如A医院设备开机效率较高，医务人员工作量相对较大，但绩效考核标准低，其人力成本约为其他医院的25%。各医院TOMO次均放射成本构成见图4。
图4 各医院TOMO次均放射成本构成
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注：图中D 医院所提供数据无法计算年最低放射次数
图5 各医院TOMO 经济运行分析
3 讨论
本研究对我国东部、中部和西部的5家公立医院TOMO放射成本进行测算，分析放射次均成本和成本构成，判断各医院在当地收费政策下TOMO 运营情况。调查发现：①TOMO购置和维护费用高，成本高于普通直线加速器，TOMO与直线加速器放射次均成本相差约1 000余元，鼻咽癌或宫颈癌患者每疗程需要进行20～30余次的放射，每疗程成本高出2.5～3.3万元；②地区间放射成本差异显著，受收费政策影响，不同地区机构间TOMO 放射开展情况存在显著差异，次均固定成本受放射服务量影响，部分机构放射服务量较少，造成次均固定成本较高，部分地区耗材采购价较高，导致次均变动成本高；③同一地区不同机构间放射成本存在较大差异。
在收费政策相同的情况下，医疗机构成本核算和医务人员绩效管理，造成放射次均成本与成本构成有所不同。部分医疗机构人力成本显著低于其他机构，次均成本较低。由于购置费、维保费用高昂，
TOMO应用成本普遍高于直线加速器。受收费定价政策、医院应用管理等因素影响，存在地区间、机构间的TOMO应用差异，部分医疗机构面临成本难以回收的困境，对技术的合理使用进一步造成影响。
4 结论
医疗机构应强化大型医用设备经济运行管理，从大型医用设备国有资产属性出发，推动公立医疗机构建立完善的设备经济管理制度，强化对设备配置和使用全过程监管管理，规范成本运营分析，从资产投入产出效益角度推动设备的监管管理[7]。
加强大型医用设备成本分析是强化医疗服务运营优化管理的重要内容，规范TOMO等大型医用设备成本测算[8]。医疗卫生管理部门应规范大型医用设备的成本核算管理，鼓励医疗机构利用ABC等方法建立标准化成本测算流程[9]，确定成本项目定义，建立规范测算公式，统一对折旧及运营管理等项目测算处理的要求[10]
。
2.3 设备经济运行分析
影响医院TOMO放射服务成本回收的首要因素是当地的收费政策及设备开机效率，设备经济运行
存在地区间和医院间的差异。5家医院次均放射收费为2 800～6 000元，TOMO进行放射的年均照射次数为4 500～17 000次，其中有2家医院不能收回成本，1家医院基本收支平衡，2家医院能够收回成本。在现行收费政策下，各医院单台TOMO年均放射次数需达到2 410～19 900次，且可收回成本。医院TOMO经济运行分析见图5。
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