麻醉专业职称晋升专题报告
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机械工业第四设计研究院20**年**月**日
医师职称晋升专题报告
随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求:不但肺部手术要求将双肺分隔,保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷,以方便手术操作。目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管﹐使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。麻醉处理的关键:一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控﹔二是保持术中循环稳定﹑改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下: 1临床资料
本专题报道共13例:男性12例，女性1例。年龄23~74岁，平均年龄56岁。ASA分级I-II级。其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。
2术前访视及麻醉前评估:
13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p 波。 血液检查:13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症,(术前给予了纠正)。
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肺功能测定:用力肺活里(FVC)·第1秒用力呼气里(FEV1)、功能残气里(FRC)、肺总里(TLC); 13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.
特殊的症状和表现∶3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现〉﹐淋巴结肿大。术前均作对症,症状得以缓解纠正。13例均无哮喘病史。
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13例病人均作了又线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移﹑受压)，预判插管的雅度。是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备:长托宁，异丙肾﹐肾上腺素，氨茶碱,氢化泼尼松﹑甲强龙。
3.麻醉诱导:
13例患者均采取左桡动脉置管测压﹐右颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予:长托宁0.2-0.5mg、0.05mg/kg、0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg·3到5分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。本组13例病人中11例病人诱导平稳﹑2例病人诱导时血压下降明显（病人为老年高龄诱导药里可能偏大的缘故〉麻黄碱5mg静注加上快速补液后纠正。
4.双腔管的选择、塑形与定位:
目前我院多选用罗伯修Robertshaw DLT双腔导管．无隆灾钧，损伤小，揉作比较容易，与普通单腔导管相似。13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合∶线片和CT片,选择大小合适的型号．平均深度29 cm(女性应为27cm)，身高每增加10 cm可酌情加深1 cm.2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。双腔导管有左右侧之分，右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位比较困难.容易堵塞右上肺叶支气管开口.所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管．本组病人右插3例，左插10例。在双腔气管导管的塑形方面:应注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，便于插入声门，避免捅管时导管谜挡视线．使用无菌液态石蜡油充分润滑导管．检查导管外表有无粗糙毛剌。准备两根细吸痰管．标记细吸痰管进入气管导管时的深度。插管时．窥喉．蓝套囊进声门后助手拔导丝，调整导管的方向回正后.将病人头偏向患侧,送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感.当导管头端进入支气管时，常常有轻徼的落空感．继续送1-2cm，或送到有阻力为止.气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整.然后回正导管．蓝套蠢充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓.
健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管．注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶．如右上没有，可能是捅深了，可以退管直到一致。白套囊充气．副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉挛．哮喘:过低可能是奈囊充气不够、支气管损伤。如果是主管的气道压比较低。也可能足没进入支气管．观察呼末CO2（曲线）也有助于判断是否到位.术中体位变动后双腔管有可能移位，需重新听论定位。本专题右插3例，左捅10例。13例中有3例开始定位不太理想,后听诊定位调节得以故善.
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