摘要
猫常见多种不同性质的心肌病，且大多数病因未知。某些猫能够很好地带病存活，拥有正常寿命，但是其他猫可能会出现充血性心衰、动脉血栓栓塞和突然死亡。给猫的心肌病进行分类可能会很有挑战，在这份共识中，我们根据心脏结构和功能(表型)概括出一个分类系统。我们还制定了一个猫心肌病分期系统，并且将亚临床心肌病进一步分为低分险和高风险两个亚期。基于现有文献，我们针对心肌病的诊断、分期以及各期的管理提出了相应的推荐方案。 一、介绍
猫的心肌病是一类具有不同表现和预后的心肌疾病。心肌病在猫上很常见，心血管疾病是引起猫死亡的十大病因之一。美国兽医内科学会关于猫的心肌病的共识声明小组的以下报告提出了基于超声心动图表型的心肌病的最新分类，并为患有心肌病的猫的诊断方法和提供了建议。
二、方案
委员会采用 Delphi 方案来发表一系列的声明，总结了与猫心肌病有关的最重要的问题。本声明的修改是采用了文章在线匿名投票、面对面会议与视频会议结合的方式进行。9名委员会成员中大于六人通过才纳入共识中。在PubMed使用MeSH术语搜索“猫”和“心肌病”产生了475篇文章，同时使用其他数据库和搜索词选取了其它的参考文献。对于那些同行间相互参照的研究，对于有原始数据的，专家小组会进行研究和排序。对于每一项达到共识的声明，根据参考文献进行了证据等级分级（表1），声明还会根据投票结果来定出推荐程度（表2）。
表1 证据程度
高 | 猫的随机对照试验 在猫中进行的前瞻性，非随机对照试验，具有足够的样本量并且没有重大的方法学缺陷 |
中 | 猫的实验室研究结果 干预和对照组的回顾性临床研究 |
低 | 没有对照组的猫的病例研究 其他物种的研究 专家意见 |
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三、猫心肌病的定义和分类
猫咪的心肌病是心肌出现结构和功能的异常，没有其它能够引起所观察到心肌异常的心血管疾病。以前对猫心肌病进行分类是参考人心肌病分类系统，但是目前，人上仍然存在一些争论，强调了对心肌病进行分类的固有困难。对疾病进行分类的目标是根据有逻辑的原理对疾病分类，比如：牵扯到的器官，病生理，表型或潜在疾病。理想的分类系统采用标准的术语并且指导临床管理，但是所有的分类系统都有自身的局限性，特别是对于那些病因不明确的疾病。在人上，心肌病的病因通常是可确定的，但是在猫上并不尽然。我们提倡借用欧洲心脏学协会（ESC）分类系统，因为这个系统不考虑潜在病因，而是根据表型特征进行分类，它更关注疾病的临床诊疗，而不是遗传（图1，表3）。
图1 心肌病表型分类（摘自Clinical Small Animal Internal Medicine, Ed David Bruyette, John Wiley & Son）。ARVC, 致右室心律失常性心肌病; DCM, 扩张性心肌病; End-stage HCM, 存在收缩功能障碍的HCM; HCM,肥厚性心肌病; RCM, 限制性心肌病; TMT, 一过性心肌增厚
表3 心肌病表型的定义。猫的心肌病是心肌出现结构和功能的异常，没有其它能够引起所观察到心肌异常的心血管疾病。
ESC分类系统的传统表型分类包括：肥厚型心肌病(HCM)、限制型心肌病(RCM)、扩张
型心肌病(DCM)、未分类心肌病(UCM)和致心律失常性右室心肌病(ARVC)，我们建议保留这些分类(除了UCM)作为基础分类框架，但也应知道它们的不足之处。例如，有些猫的心脏表型会随着时间变化，因为疾病发展、合并症或其他未知原因。
我们提倡根据结构和功能的特点，也就是表型，对心肌病进行分类。表型分类包括已知病因 (如甲亢、肌节基因突变)和未知病因(大多数猫存在心肌病表现)的猫心肌病。潜在病因确定之前，称猫有“肥厚型心肌病表型”或“扩张型心肌病表型”（根据心脏的形态和功能判断）。如果没有潜在病因确，则相应地称猫患有地名学“肥厚型心肌病HCM”或“扩张型心肌病DCM”台湾原住民。因此，该分类只是对心脏表型进行分类，没有涉及具体的疾病。如果已知猫心肌病的原因，可以更详细地描述猫的疾病，例如一只猫有左心室肥厚和甲亢，则称为“HCM表型伴有甲亢”。
一些猫有心肌疾病，但是与分类系统不完全匹配。根据该分类这些猫应该描述为“有非特异性表型”的心肌病，而不是定义为“未分类性心肌病”。同时应该对该表型的形态和功能特点做进一步描述。
3.1 猫心肌病的分期
为了分析猫心肌病对猫临床健康的影响，我们根据美国心脏协会(AHA)江西省教育资源公共服务平台和美国兽医内科学院(ACVIM)飞信会员心脏病分期系统提出一套猫心肌病的分期系统(图2)，目的是为预后和提供一个框架依据。A期指易患但无心肌病证据的猫。B期指患心肌病但无临床症状的猫。B期又进一步分为B1和B2期。B1期指充血性心衰(CHF)或动脉血栓栓塞(ATE)低风险的猫，B2期指CHF或ATE高风险的猫。心房大小是重要的预后标志，可以用来将亚临床心肌病的猫(B期)进一步分为低风险(B1期)和高风险网络恐怖主义(B2期)。左心房(LA)增大越严重，CHF和ATE的风险越高。在给亚临床心肌病的猫进一步分期时，还应考虑的因素包括LA和LV收缩功能和LV肥厚程度等(见图2)。C期指出现CHF或ATE症状的猫，即使后临床症状消失也属于C期。D期指出现CHF症状且后仍反复发作的猫。
图2 猫心肌病分期。B2期时，应考虑的其它风险因素包括奔马律、心律不齐、左心房功能降低、左心室极其肥厚、左心室收缩功能障碍、自发回声显影/血栓、区域性壁运动异常。
ATE：动脉血栓栓塞；果蔬气调库CHF：充血性心衰。
四、流行特点和自然病史
猫最常见的心肌病表型是HCM，这也是本指南的研究重点，其它表型也会分别介绍。整体猫体中，肥厚型心肌病的流行率大约为15%。年纪更大些的猫中，流行率更高，有些报告在除去高血压和甲亢的情况下，甚至可能高达29%。大多数HCM猫处于亚临床阶段，其5年间累计的心源性死亡发病率约为23%，与诊断时年龄无关。充血性心衰(CHF)是导致HCM猫出现临床症状最常见的原因，其次是动脉血栓栓塞(ATE)。有少数猫在没有任何临床症状的情况下突然死亡。其他心肌病表型在猫中的整体流行率未知，但是肥厚性表型在猫亚临床性心肌病中占多数。
与正常猫相比，HCM猫更多情况是：年纪大、公猫且有很大的收缩期心杂音，当然年轻猫、母猫以及没有心杂音的猫也可能患HCM。大多数HCM是非纯种猫，但人们认为一些品种患病风险高，包括缅因猫、布偶、英短、波斯猫、孟加拉猫、斯芬克斯、挪威森林猫和伯曼猫。然而，纯种猫中缺乏全面的流行率数据。人HCM中肌节基因突变很常见，但是猫中只发现两个突变，都在肌球蛋白结合蛋白C(MyBPC3)基因上。尽管非遗传因素和表观遗
传因素在猫的HCM中可能很重要，但尚不清楚，这些因素在人上很重要。
4.1预后
有些有HCM表型的猫处于亚临床阶段，有些却会发展为充血性心衰或动脉血栓。年轻以及没有临床症状存活期更长。出现CHF和ATE的高风险因素有：听诊有奔马律或心律不齐，中度到重度左心房增大，左心房缩短分数下降，严重左心室肥厚，左心室缩短收缩功能下降，腔内有血栓影像，局部壁变薄伴运动功能减退，出现限制性舒张充盈模式。HCM猫也可能会出现突发心源性死亡。发生心源性死亡的风险因素了解较少，但是可能与晕厥病史，室性心律失常，左心房增大时以及局部左心室壁运动功能下降有关系。与亚临床型心肌病比，出现充血性心衰和ATE的HCM猫平均存活时间更短。猫发生CHF与压力、静脉输液、全身麻醉、皮质类固醇有关，而且与没有没有这些因素存在比，这些因素引起的CHF存活时间更长。CHF后存活时间长的因素有住院期间或下次复查时NT-proBNP浓度大幅下降。
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