基金项目：江西省科技厅2020年重点研发计划一般项目（20202BBGL73001）
作者单位：南昌大学第二附属医院护理部，330006 南昌市（涂惠，熊晓云）；心血管内科（郭婷，孙兴兰，胡婷英，陈茜，朱剑，宋玉洁）作者简介：涂惠，硕士，副主任护师，护理部副主任通信作者：熊晓云，本科，主任护师，护理部主任，E-mail:*************** [摘 要] 目的：构建慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）患者容量管理方案，提升CHF 患者自我护理能力，改善CHF 患者疾病管理现状。方法： 检索国内外数据库获取CHF 患者容量管理相关证据，采用Jonna Briggs Institute 2014证据等级与推荐工具对证据进行分级和推荐，最终制订CHF 患者容量管理方案。方案包括明确容量超负荷评价标准、医护人员容量管理知识培训、患者和照顾者自我护理能力培养、过渡期个体化出院计划、“线上线下”居家管理等。对2018年7—12月收治的患者实施容量管理方案，与2018年1—6月收治的患者对比，分析两组CHF 患者自我护理能力、出院30天内干体质量达标率、出院30天内再入院率的变化。结果：CHF 容量管理方案实施后，实验组患者自我护理行为量表（SCHFI）中自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分均高对照组（P <0.05）；实验组出院30天内干体质量达标率高于对照组（P <0.05）；实验组出院30天内再入院率低于对照组（P <0.05） 。结论：CHF 患者容量管理方案可有效提升患者自我管理能力，改善患者健康结局。 [关键词] 慢性
心力衰竭；容量管理；循证实践
[中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2021.04.020
Development and evaluation of volume management program for patients with Chronic Heart Failure / TU Hui, GUO Ting, SUN Xinglan, HU Tingying, CHEN Qian, ZHU Jian, SONG Yujie, XIONG Xiaoyun // The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Jiangxi province, 330006, China /// Chinese Nursing Management-2021,21(4): 570-575
[Abstract ] Objective: To develop a volume management program for patients with Chronic Heart Failure (CHF), aiming at improving the self-care ability and the current status of disease management of CHF patients. Methods: Domestic and oversea databases were used to obtain evidence of CHF patient volume management. The appraisal of literature was conducted according to Jonna Briggs Institute 2014 evidence grading and quality evaluation methods. Ultimately, the volume management program for CHF patients was developed. The program included several strategies, such as defining the evaluation standard of volume imbalance, training medical staff in volume management knowledge, training self-care ability of patients and caregivers, making individualized discharge plans for the transition period, and implementing self-management at home
by "online and offline". The program was implemented from July to December, 2018. The self-care ability of CHF patients, the dry weight success rate, the readmission rate within 30 days of discharge were compared with those from January to June, 2018. Results: After the implementation, the self-care maintenance, self-care management, and self-care confidence scores of Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI) and the dry weight success rate within 30 days of discharge in the experimental group were higher than those in the control group; and the readmission rate within 30 days of discharge in the experimental group was lower than that in the control group. All differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion: The volume management program for patients with chronic heart failure can effectively enhance patients' self-management ability and improve patients' health outcomes.
[Keywords ] Chronic Heart Failure; volume management; evidence-based practice 慢性心力衰竭患者容量管理方案的制订与实践
涂惠 郭婷 孙兴兰 胡婷英 陈茜 朱剑 宋玉洁 熊晓云
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF)因其高发病率、高病死率和高费用逐渐成为全球主要的公共卫生问题。容量超负荷是导致心力衰竭加重，反复住院的最主要诱因。使CHF 患者达到个体化最佳容
量平衡状态，维持“干体质量”
[1]
是关键环节之一。但CHF 防治存在“重
轻管理，重院内轻院外”现状，患者出院后易忽视自身容量管理且缺乏有效的监督体系。本研究针对CHF 患者居家容量失衡的问题，根据“目标人-干预措施-证据应用的实施者-结局-证据应用场所-证据资源
的类型”（Population、Intervention、Professional、Outcome、Setting、Type of evidence，PIPOST）构建
循证问题，通过文献检索与证据评价，形成基于9条证据的容量管理方案，用以规范CHF 患者居家容量管理流程，改善患者健康结局，经临床实践效果良好，现报告如下。
1 CHF 患者容量失衡特点与居家管理难点分析导致出院CHF 患者容量失衡的危
磷酸化
险因素包括疾病因素、自我管理能力
低下、依从性差以及缺乏有效监管等。在制订居家容量管理方案前，访谈25名各层级护理人员及医师，依托大数据平台对2017年1—6月我院192名CHF 住院患者进行回顾性分析，结合实际工作流程，分析患者容量管理的难点主要包括以下几个方面。①心源性疾病导致心脏功能和循环功能障碍，腔静脉和肺部易出现瘀血，身体出现乏力、呼吸困难和液体潴留等症状。②CHF 患者出院后在饮食管理、康复锻炼、自我监测、随诊等方面依从性较差，自我管理能力普遍低下，患者往往由于饮水过多、摄取钠盐过多、感染等因素导致体液平衡失控，造成心力衰竭加重而反复住院。③CHF 患者出院后影响其容量平衡的干扰因素多，且缺乏基于最佳证据的居家容量管理方案。④CHF 患者出院后对容量失衡的危险性、监测体质量和尿量相关知识存在不足，缺乏主动干预的意
识[2]。⑤未形成多学科专业管理团队，出院计划的执行者大多仅由临床护士担任[3]
，没有对能力与资质作出要求，护士缺乏对患者出院后进行个体化需求评估的工具和能力。⑥缺乏出院回归家庭后的监管体系。
2 CHF 患者居家容量管理方案的制订
2.1 组建多学科容量管理团队
1名心血管内科主任医师和1名心内科护士长负责方案指导；1名护理部主任为方案负责人，全面主导方案制订、实施、质量评价；3名护理专业
研究生负责文献检索和证据质量评价；25名心血管专科护士、临床医生（心血管、营养、心理、康复）、药剂师以及医务社工等负责管理方案的全面实施和资料收集；1名大学护理学院导师负责循证项目立项的辅导、证据的审核及全程方法论指导。2.2 进行证据总结
团队成员检索国内外CHF 患者
容量管理的文献，类型限于指南、专家共识、证据总结、系统评价。最终筛选并纳入文献9篇，包括专家共识 1篇[1]，
指南2篇[4-5]，系统评价4篇[6-9]，随机对照试验2篇
[10-11]
。采用澳大
利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014）确定纳入证据的分级与推荐级别，汇总与CHF 患者容量管理有关的9条证据。①在CHF 患者出院前应进行容量管
理教育，包括体质量监测、低钠饮食和限制液体摄入（Ⅱ级，A 级推荐）。 ②通过教育能提高CHF 患者的自我管理能力和药物依从性，有助于改善生
活质量（Ⅰ级，A 级推荐）。③对CHF 患者和照顾者进行教育培训，可以提高患者自我护理能力和行为，改善生活质量 （Ⅱ级，B 级推荐）。④从医院到家庭的过渡期护理干预可以降低
CHF 患者再入院率（Ⅰ级，A 级推荐）。⑤临床专科护士主导的医院到家庭过渡期护理可以改善患者健康结局（Ⅱ级，B 级推荐）。⑥应建立心衰随访制度，对居家CHF 患者进行结构化电话随访和非侵入性远程监控（Ⅰ级，A 级推荐）。⑦每天监测体质量有助于维持CHF 患者容量平衡（Ⅰ级，A 级推荐）。⑧早期随访的介入可以降低CHF 患者再入院率和病死率（Ⅱ级，B 级推荐）。⑨家庭照顾者参与的自我管理项目可以提高CHF 患者自我护理能力（Ⅱ级，B 级推荐）。
2.3 制订容量管理方案
制订符合科室现状的CHF 患者
居家容量管理方案。①建立CHF 患
者居家容量超负荷评价标准。出院前评估CHF 患者容量状态，动态确定CHF 患者“干体质量”目标值，出院后动态评估患者瘀血症状、体质量改变等情况。②确定团队成员职责，对护士和医务社工进行容量管理相关知识的培训，以提高教育能力。③建立CHF 患者健康档案，专科护士对患者
（或照顾者）一对一培训并制定“自强计划”，提高其容量管理知识和技能。④对CHF 患者进行医院-家
庭过渡期护理评估，制定个体化出院计划。⑤基于“互联网+”，进行线上线下居家容量管理随访。
3 对象与方法
3.1 研究对象
便利选取2018年1—12月入住南昌市某三级甲等医院心血管内科310例CHF 患者为研究对象，2018年1—6月收治的患者为对照组，2018年7—12月收治的患者为实验组，两组患者各155例。纳入标准：①有器质性心脏病基础，CHF 为主要入院诊断，且心功能II 至Ⅳ级；②年龄≥18岁；③长期居住于南昌市，且目前暂无搬迁计划；④患者（或照顾者）具有一定的读写能力，能正确理解问卷内容；⑤依
从性良好，病情允许可以参加且自愿
参与本研究者。排除标准：①难治性
终末期CHF 患者；②合并呼吸系统、
造血系统或肝、肾、内分泌等严重原
发性疾病，如严重的肝肾功能障碍等；③目前已参加其他研究的患者。剔除标准：①病情迅速恶化或死亡者；②中途退出、资料不全或失访者。此研究获得南昌大学第二附属医院伦理
委员会审批后进行干预。
3.2 对照组干预方法
住院期间按照心内科常规进行心衰、护理及随访。落实记录24小时出入量、监测体质量及用药指导等措施。出院后48小时、2周、30天由专科护士进行随访。随访内容主要为患者体质量、瘀血症状、饮食、用药及自我护理能力评价等。3.3 实验组干预方法
3.3.1 开展医护一体化容量管理技能培训
方案推广前，科主任和护士长分4次组织科室医护人员、医务社工开展专项培训。内容包括：心力衰竭相关
知识、容量管理相关知识和技能、指南解读、随访系统“医为”和“健康乐”APP 的维护与使用、基于证据的居家容量管理方案等。科室将CHF 容量管理能力作为护士专科胜任力评价项目，采用床边案例考核测试成员指标监测能力，合格后上岗。3.3.2 开展CHF 患者“自强计划”
多学科容量管理团队开展患者“自强计划”，提升CHF 患者自我护理能力，重拾战胜疾病的信心。①进阶式自我护理能力培训：以患者住院时间轴为主线，设定自我护理能力培训路径，开展饮食、监测、药物等多维度的个体化患者健康教育[12]，培训内容详见表1。②“聪明的照料者”知识讲座：定期开展照顾者护理能力提升课程，让照顾者更好地参与到疾病管理中，使患者感受到亲人的关怀，尽可能减少身体及社会功能的缺失，尽快回归家庭、社会。出院前进行“CHF 患者/照顾者自我护理行为量表”测评，评价培训效果。
3.3.3 对CHF 患者进行出院评估，制定个体化出院计划
（1）个体化出院评估：在患者出院前行出院评估，包括患者和照顾者的自我护理能力、家庭功能和社会支持等情况。对于反复住院、自我护理行
为差、年老独居者，采取“翻转出院”
[13]模式，在患者出院前，由医务社工来到患者家中，评估居家环境、社区医疗资源等，结合现有资源提供支持，如心衰护理包、标准化体质量秤，联系社区医疗管理等。
（2）出院计划：根据临床症状、颈外静脉压力值、基础体质量，评估CHF 患者容量状态[14]
，动态确定CHF 患者“干体质量”目标值，并根据评估结果制定个体化处方。医护人员与患者和（或）照顾者复核居家护理计划，并加入心衰居家容量管理
，动态监督护理计划落实情况。3.3.4 基于“互联网+”，进行线上线下居家容量管理随访
（1）制定CHF 患者居家容量管理流程：依托医院“健康乐”随访平台，开发CHF “容控日记”模块，患者（或照顾者）每日在APP上填写体质量、液体摄入量和尿量、心率、血
压、瘀血症状等，若漏填、偏离目标值、出入量失衡等，系统会出现报警提醒，对接医护端，专科护士进行一对一线上指导（APP //电话），若指导无效，启动医务社工进行家庭访视，必要时来院复诊。
（2）制定CHF 患者随访流程：项目小组在患者出院48小时、2周、30天时自动推送个性化阶段性宣教内容，第4周推送心力衰竭患者自我护理行
为量表（Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI）随访表单，根据是否主动回复、回复结果采取不同的随访方式。
（3）患者依从性保障措施：CHF
居家容量管理由专人负责，采用激励机制，实现患者每日打卡/APP 登陆、填报及答题积分制，累积积分可兑换健康礼包，如免费心功能测定、心衰工具包、专家门诊等，有效确保了患者的依从性。3.3.5 质量控制
为保证容量管理工作的有效性和连续性，团队设置了高年资专科护士负责考核措施的落实情况，以容量管
理工作目标为导向，设置专用考核量
表，量化考核工作的完成率。针对督查结果进行总结分析，及时优化管理策略，确保方案有效实施。
3.4 评价工具
3.4.1 中文版心力衰竭患者自我护理行为量表（SCHFI ）
由陈巍等[15]翻译修订而成。该工具包括自我护理维持、自我护理管理
和自我护理信心3个维度，共22个条
目。除了自我护理管理中的2个条目采
用Likert 5级评分法（0～4分）以
外，其余条目均采用Likert 4级评分法（1～4分），每个维度单独计分。3个维度的总分均可转换为标准化计分
（0～100分），分数越高表明患者的自我护理行为越好
。
3.4.2 干体质量
干体质量即出现瘀血症状和体征前的体质量
[16]
。CHF 患者出现体质量
增加（3天＞2 kg）、出现瘀血症状（劳
力性/夜间阵发性/静息呼吸困难、端坐呼吸、水肿、平卧后干咳）、颈外静脉压力＞8 cm 任何一项，即判定为干体质量不达标[1]。干体质量达标率=各组出院30天内干体质量达标人数／各组观察总人数×100%。3.4.3 出院30天内再入院率
出院30天内因疾病复发、各类并发症、新增诊断等原因而发生的全因再入院患者占比[17]。出院30天内再入院率=各组出院30天内全因再入院人数／各组观察总人数×100%。3.5 资料收集方法
在干预前，由研究者收集两组患者一般资料和自我护理行为相关数据。在患者出院30天时，研究者收集两组患者自我护理行为相关数据，统计干体质量达标人数和再入院人数。3.6 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用频数、构成比、率描述，采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
4 结果
4.1 两组一般资料比较
研究期间，总体脱落率为4.19%，其中对照组脱落10例，最终纳入145例；实验组脱落3例，最终纳入152例。两组一般资料比较见表2。
4.2 干预后两组SCHFI 得分的比较（表3）
4.3 干预后两组30天内干体质量达标率和再入院率比较（表4）
845pe
5 讨论
5.1 基于证据的CHF 患者容量管理方案可提升患者自我护理能力
患者及照顾者在CHF 居家疾病
管理过程中承担着非常重要的角，科学规范的自我护理行为可以改善患者的预后[18]。本研究结果显示，方案实施后两组SCHFI 中的3个维度得
阿米什人分比较，实验组得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P <0.05）。表明基于循证的CHF 患者容量管理方案能有效地帮助患者提升自我疾病管理能
力。可能与以下原因有关：①本方案采用进阶式自我护理培养方案，课程每日按路径推进，护士借助模具（量杯、控盐勺等）开展床旁一对一讲解，注
重患者反馈。②聚焦照顾者居家照护
能力培养，图片红叉
开展“聪明的照料者”课堂，用症状体验、实操演练、贺卡传情等
方式提高家庭成员对疾病的重视程度，
并有效参与疾病居家管理。③通过“自强计划”帮助患者合理、正确地评估自身能力，鼓励患者完成力所能及的工作和生活任务，提升患者的自我价值感，从而保障执行力。
5.2 基于证据的CHF 患者容量管理方案可实现体质量的目标管理、降低再入院率
本研究结果显示，基于证据的居家容量管理方案可有效提升CHF 患者出院30天内干体质量达标率，降低出院30天内再入院率。CHF 患者的再入院与医护患协作、患者教育和随访密切相关[19]。研究表明CHF 患者中2/3的再入院是可以避免的[20]，有效的自我管理可减少再入院率[21]。《心力衰竭容量管理中国专家建议》中提到，CHF 患者的容量管理关口应前移，需要早期监测到瘀血征象并采取去除容量超负荷的措施，进而避免患者反复症状加重而住院[1]
。冯萍等
[22]
研究中共中央党校
也发现CHF 患者掌握的与体质量管理相关的知识越多、信念越强、采纳的行为越及时，其体质量管理水平越高。由此可见，在CHF 管理过程中，应重视患者自我护理能力的提升。本研究结合临床情境进行循证实践，从实践者层面，提高了护士容量管理教育能力以及CHF 患者居家容量管理的参与性；从患者和照顾者层面，通过“自强计划”及“聪明的照料者”课堂对患者和照顾者的容量管理能力进行了培养并维持，以促使其有信心及能
力进行出院后的容量监测和容量管理，维持“干体质量”。另外，在出院计划
中，体质量目标值的制定，有助于患者及时发现液体潴留情况，进而及时调整利尿剂剂量和饮水量，从而缓解患者心衰症状，降低再入院率。
6 小结
本研究基于循证构建的CHF 患者容量管理方案可明显提升患者及照顾者自我护理能力，降低患者居家容量超负荷风险，改善患者生活质量，有利于促进CHF 患者院后康复效果。由于证据的动态性特征，团队还将继续关注证据的更新，结合临床情境推动最佳实践的实施。
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