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(收稿日期：2020-01-16)
(本文编辑：甘辉亮、侯勇)
膈肌功能和呼吸效率的影响
詹德利，刘伟清，劳永光，李新梅，徐秋燕
［摘要］目的探讨膈肌刺激对重症监护病房(ICU)呼吸机依赖重症脑损伤患者膈肌功能和呼吸效率的影响。方法
选取2018年1月至2019年12月湛江中心人民医院ICU科收治的96例呼吸机依赖重症脑损伤患者为研究对象，分为研究组与对照组，对照组采取常规支持对症，研究组则同时采取膈肌刺激，比较2组患者的膈肌功能和呼吸效率。结果研究组机械通气时间较对照组显著缩短(P<0.05)；研究组脱机成功率显著高于对照组(P<0.05)；研究组住ICU时间较对照组显著缩短(P<0.05)；研究组脱机成功者48h内重新上机率较对照组显著减少(P<0.05)o第3天，研究组膈肌呼吸变异度(TF di)明显高于对照组及同组第1天(P<0.05)；第7天，研究组TF&水平明显高于对照组及同组第3天(P<0.05)。研究组的浅快呼吸指数(RSBI)显著低于对照组(P<0.05)；研究组最大呼气压(MEP)、最大吸气压(MIP)显著高于对照组(P< 0.05)。结论膈肌刺激有效提高了ICU呼吸机依赖重症脑损伤患者的脱机成功率，缩短了机械通气时间，且患者的膈肌功能和呼吸效率明显改善。膈肌刺激对于促进患者自主呼吸恢复具有重要意义。
［关键词］膈肌刺激；呼吸机依赖；重症脑损伤；膈肌功能；呼吸效率
［中图分类号］R246.1［文献标志码］A［DOI］10.3969/j.issn.1009-0754.2021.01.027
呼吸机支持为重症脑损伤等危重症患者处于状态时重要的抢救手段，为争取抢救时间、挽回患者生命的重要机械通气设备，但呼吸机使用后需要在合适时机撤机，以免增加呼吸机相关并发症的发生风险，进而提高抢救成功率B。但在临床实践使用中发现，部分重症脑损伤患者存在ICU呼吸机依赖情况，分析其原因，可能与长期应用呼吸支
［作者单位］524000广东湛江，湛江中心人民医院外科ICU (詹德利、劳永光、李新梅、徐秋燕)，神经内科(刘伟清)
［通信作者］詹德利，:whiinn012@126 持设备导致呼吸机相关性膈肌功能障碍相关(VIDD)，是机械通气中最为常见的并发症⑵。患者的临床表现为进行性加重的膈肌收缩功能降低，严重影响了患者的转归。有研究显示，临床应用呼吸机的患者中,20%-30%出现了撤机困难情况，长期持续机械通气增加了VIDD、呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生风险，对患者预后造成严重影响⑶。本研究探讨了膈肌刺激对重症监护病房(ICU)呼吸机依赖重症脑损伤患者膈肌功能和呼吸效率的影响，报道如下。1资料与方法
1.1一般资料选取2018年1月至2019年12月湛江中心
人民医院ICU科收治的96例呼吸机依赖重症脑损伤患者为研究对象，随机分为研究组与对照组，其中研究组男27例，女21例，年龄(61.56±3.61)岁，急性生理学及慢性健康状况评分系统H(APACHE D)评
分为(19.73±2.67)分，慢性病合并情况：糖尿病13例，脑血管病5例，肾脏疾病2例，心血管疾病3例；对照组男25例，女23例，年龄(62.27±3.56)岁,APACHE II评分为(19.17±2.56)分，慢性病合并情况：糖尿病11例，脑血管病4例，肾脏疾病3例，心血管疾病4例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。
纳入标准：(1)所有重症脑损伤患者均为手术后送入ICU⑷；(2)患者均因呼吸功能衰竭行呼吸机辅助通气，且机械通气时间均在24h以上;(3)患者家属均对患者病情及研究内容知情同意，并在知情同意书上签字确认;(4)本次研究取得了医学伦理委员会批准。排除标准：(1)排除因合并肺挫伤、膈疝、多发肋骨骨折、胸廓畸形等可能影响肺部功能疾病的患者[5];(2)排除心、肺、肝等重要脏器严重功能衰竭的患者;(3)排除合并急性心肌梗死或凝血功能异常的患者。
1.2方法对照组患者接受常规，包括：控制感染与原发疾病的以及营养支持、呼吸机支持等对症支持，以重症监护疼痛观察工具(CPOT)评估患者的疼痛情况，必要时应用镇痛，维持CPOT评分为0~1分，以Richmond躁动镇静评分法评价患者躁动状态，必要时应用丙泊酚维持镇静，保持躁动镇静评分为0~3分回。
研究组则在常规基础上增加膈肌刺激，方法如下：膈肌刺激采用体外膈肌起搏器(生产企业：广州雪利昂生物科技有限公司，批准文号：粤食药监械(准)字2014第2261084号，型号：HLO-GJ13C)
，设备包括1个规格为4cm x4cm的小电极和1个规格为5cm x5cm的大电极，其中胸锁乳突肌下1/3外侧缘位置放小电极，同侧锁骨中线的第二肋间胸大肌表面位置放大电极。患者取半卧位或坐位，同时头部稍后仰，充分暴露胸锁乳突肌⑺。选择目标位置，局部皮肤用浓度为75%的酒精棉球擦拭消毒，双侧分别连接大、小电极片进行膈神经电刺激⑷。电刺激强度自最低档逐渐增强，以患者平静、可耐受刺激且无不适表现为宜，且期间避免患者转头、言语，以免电极片松动脱落影响效果。体外膈肌起搏器的起搏频率为8~12次/min，以40Hz作为电刺激频率，每次20min，每日2次。
1.3观察指标(1)预后情况：比较两组机械通气时间、脱机成功情况、住ICU时间、48h内重新上机情况以及死亡情况切o(2)膈肌功能：比较第1、3、7天2组膈肌呼吸变异度(TF&)，采用床旁超声设备探查右侧横隔胸腔的附着区域，测量膈肌厚度(T&)，并标记测量点；测量吸气末膈肌厚度(T di.Q与呼气末膈肌厚度(g.J，并以以下公式计算TF di, TF&M30%则为患者膈肌功能能够维持自主呼吸。
TF&=(T£.pi-T&.**)/T^.”
广东药学院图书馆
(3)呼吸效率：监测患者的潮气量(VT)与呼吸频率(RR)，计算并比较2组浅快呼吸指数(RSBI)；比较2组最大呼气压(MEP)与最大吸气压(MIP)。
1.4统计学处理研究采用SPSS24.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用百分比表示，行
疋检验，计量资料采用均数士标准差(》士s)表示，采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1预后情况比较研究组机械通气时间较对照组显著缩短(P<0.05)；研究组脱机成功率显著高于对照组(P< 0.05)；研究组住ICU时间较对照组显著缩短(P<0.05)；研究组脱机成功者48h内重新上机率较对照组显著减少(P< 0.05)；对照组有1例患者死亡。见表1。
表1研究组与对照组呼吸机依赖
重症脑损伤患者预后情况比较
组别
机械通气时间
(d，云±$)
脱机成功
[例您)]
2012湖北高考一分一段表
住ICU时间48h内重新死亡
[例(％)]
(d,%±s)J[：机[例(％)]研究组5=48) 6.47±1.6243(89.58)9.84±2.622(4.17)0(0)
对照组(”48)7.58±1.8332(66.67)13.76±3.199(18.75)1(2.08)
必值 3.1467.375 6.579 5.031 1.010
P值0.0020.0060.0000.0240.314
2.2膈肌功能比较2组第1天的TF©水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；自第3天起，研究组TF&水平明显高于对照组及本组第1天(P<0.05)；第7天，研究组TF&水平明显高于对照组及本组第3天(P<0.05)；不同时间对照组TF&水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2研究组与对照组呼吸机依赖重症脑损伤患者
膈肌功能比较(％，亍±$)
2.3呼吸效率比较研究组的RSBI显著低于对照组(P< 0.05),MEP、MIP显著高于对照组(P<0.05)。见表3。
组别第1天第3天第7天
研究组5=48)18.29±1.5226.79±2.7132.73±0.65
对照组(”=48)18.47±1.6119.24±1.8120.09±1.93£值0.56316.05043.001
P值0.5740.0000.000
表3研究组与对照组呼吸机依赖重症脑损伤患者
呼吸效率比较(x±s)
城市房屋拆迁管理条例
注:RSBI为浅快呼吸指数，MEP为最大呼气压,MIP为最大吸气压组别
RSBI MEP MIP
[次/(min-L)](mmH20)(nimH20)
研究组(“=48)76.81±5.2997.64±4.1158.82±7.13
对照组(n=48)83.65±7.3791.81±3.2645.32±5.67£值 5.2237.69910.267
P值0.0000.0000.000
3讨论
重症脑损伤患者术后往往存在脱机困难问题，但早期脱机又是获得良好预后的重要前提3〕。分析术后呼吸机依赖的原因与VIDD相关，术后促炎性因子的表达上调，随着炎性因子的释放，膈肌的炎性细胞也明显增多，存在炎性浸润情况，严重影响膈肌的功能⑴〕。呼吸运动70%-80%由膈肌完成，膈肌在30%-40%的时间均处于活动状态，膈肌不但具有呼吸做功的功能特点，其耐疲劳性也较骨骼肌明显提高，有研究显示，膈肌疲劳恢复速度约为骨骼肌的10倍以±［12］o此外，膈肌具有丰富的血液供应，血流量为四肢肌肉的2~4倍，最大耗氧量约为四肢肌肉的2~6倍，如因应用呼吸机等因素导致膈肌长期得不到有效活动，则会引发VIDD O膈肌功能恢复是脱机与维持自主呼吸的前提，因此临床不断探究改善重症患者膈肌功能，促进患者早日恢复自主呼吸的有效策略。
随着肺康复技术的发展，呼吸机依赖及VIDD逐渐被临床所重视。有研究显示皿〕，重症脑损伤患者应用呼吸机后，呼吸功能显著下降，与正常人比较，呼吸肌力量可下降50%以上，其中以膈肌无力最为显著，膈肌超声检查也显示患者的膈肌收缩活动能力明显减弱。随着膈肌功能的持续下降，可进一步加重呼吸机依赖，导致脱机困难，即使勉强脱机，患者也可因咳嗽，无法自主排痰，呼吸表浅，吸气无力，导致脱机失败，同时并发肺炎的风险也明显提升”〕。膈肌刺激为临床常用的促进肺功
能康复手段，其中膈神经为机体的外周神经，该神经位于胸锁乳突肌外侧缘位置下1/3处, 以及前斜角肌的前表面，距离皮肤均较为表浅，在常规诊疗同时，应用膈肌起搏器以低频脉冲对膈神经进行刺激，有助于促进呼吸调控通路恢复上下传导功能，膈肌的刺激模拟了机体正常生理状态下的膈肌运动，对提高膈肌收缩强度及调节膈肌运动节律均有良好效果。
苍南县第一实验小学
本次研究将膈肌刺激应用于ICU呼吸机依赖重症脑损伤患者中，提示膈肌刺激在促进重症呼吸机依赖患者尽早脱机及改善预后方面，具有良好收效。曹洪丽等“］研究中以大鼠为研究模型，对其膈神经进行了刺激，观察到对侧脑回皮质层的SI区域发现了诱发电位，证实膈肌刺激可以刺激呼吸中枢，进而兴奋皮质的呼吸中枢区域。
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(收稿日期：2020-06-05)
(本文编辑：甘辉亮)
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