邓琼花 上海市松江区妇幼保健院 上海 201600
在常见的内分泌科疾病中，甲状腺疾病位列其中。近些年来，甲状腺疾病患病率已经超过糖尿病。甲状腺疾病可能和地理位置［1］、电离辐射［2］、碘的摄入数量［3］、BMI指数［4］、雌性激素紊乱［5］和自身免疫性疾病［6］等有关。此外，有研究表明，甲状腺疾病的发生和维生素D水平存在一定的相关性。
维生素D是一种激素前体物质，为人体所必需的维生素之一，主要由以下两个途径获取。一是从通过摄入食物获得，如奶制品、蛋黄、鱼油、强化谷物、及菌类等。这类维生素D的形式包括维生素D2和维生素D3。二是在阳光下由自身皮肤合成。维生素D由皮肤组织中的7-脱氢胆固醇在波长为290-320mm的紫外线的照射下，经一系列的光化学反应后。这类维生素D的形式主要是维生素D3。
随着对维生素D研究的持续推进，人们发觉维生素D不仅能够保持骨骼健康、维持钙磷代谢平衡，而且还会对许多非骨骼疾病的发生具有一定影响。其通过改变细胞因子谱，对免疫炎性细胞分化的进程进行调节，从而对免疫反应产生影响。虽然机体可以从饮食中摄入和自身合成维生素D，但缺乏维生素D导致的 患病率仍较高。据统计，全球维生素D缺乏或不足的人数超过10亿人，因此，本文就维生素D缺乏与相关甲状腺疾病之间的研究进展进行综述。
1桥本氏甲状腺炎
桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s…thyroiditis,HT）是一种慢性自身免疫性疾病，其病理特性表现为产生抗甲状腺自身抗体且对自身甲状腺组织进行攻击，造成其纤维化改变。近些年以来，HT的发病率具有上升趋势，HT可以是临床明显的(占人口0.1%～2%)，也可以是亚临床的(占人口10%～15%)……[7]。HT随着年龄的增大，发病率随之增加，且女性发病率显著高于男性，达到了男性的5～10倍。尽管HT的发病机制还不是十分明确，但目前已有以下几种推测[8]:(1)调节性T(Treg)细胞功能下降；(2)滤泡辅助性T细胞活性过强； (3)DNA片段释放；(4)mi…RNA谱的改变。
维生素D保护甲状腺组织细胞有以下几种途径。首先，维生素D能下调白细胞抗原Ⅱ类基因的表达…[9]…，对淋巴细胞大量增殖进行抑制，减少炎性细胞因子的分泌，进而对HT的发生和发展形成阻碍。其次，维生素D与其受体相结合，可防止树突细胞依赖性T细胞的活化，抑制Th细胞增殖、减少细胞因子（IL-2、IL-5、TNF-α）生成，降低细胞因子介导的相关免疫反应的发生[10]…[11]…。最后，维生素D能够降低细胞因子产生的免疫性攻击，进而抑制了甲状腺抗原-抗体反应。D’Aurizio等[12]发现，
维生素D可以抑制树突状细胞的分化与成熟，降低T细胞的活化程度，降低适应性免疫系统，提高先天性免疫应答。维生素D的水平对HT的进展以及甲状腺自身抗体水平产生直接影响。呼双琴等[13]发现缺少维生素D使得大量的B细胞增殖分化为浆细胞，促使大量免疫球蛋白（IgG、Ig 等）分泌，损害甲状腺细胞，引发HT。Bozkurt[14]发现，对HT病患进行了四个月的维生素D补充后，病患体内血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）浓度有所下滑。
2 Graves病
Graves病是造成甲状腺功能亢进的首要成因[15]…，年发病率为14/100…000，女性发病率约为男性的5倍。Graves病患者常在受到精神创伤后出现症状。与HT相反，GD中的自身反应性CD4+淋巴细胞只招募TSH反应性B细胞。Graves病患的大多数甲状腺仍保持完整，仅淋巴细胞功能存在亢进迹象。甲状腺代谢加速表现TPO活性增强，…Tg释放增加，血浆周转加快，血浆中碘清除增加以及甲状腺中碘滞留减少。甲状腺外的表现也是Graves病的一部分，如50%以上的Graves病患者同时患有Graves眼病，因此Graves病被视作全身性疾病[16]。
目前发现，维生素D可以促进Th1细胞转化为Th2细胞，抑制B细胞增殖，防止由B细胞介导的自身免疫反应导致Graves病的发生。梁凌云发现[17]维生素D水平和TRAb滴度具有负向相关关系，可以推测，维生素D不足可能是Graves病的原因之一。涂绍军等[18]的研究发现Graves病初发患者25羟维生素D
水平通常处于低位，并且其与促甲状腺激素受体抗体（TRAb）负向相关。血清中维生素D含量偏低是十分普遍的现象，但Graves病患者维生素D含量的低位程度更为严重。关于补充维生素D能否提高Graves病效果，或者预防Graves病的发生，相关问题有待更深入的研究。
3甲状腺癌
甲状腺癌是内分泌系统十分常见的恶性肿瘤[19]，也是增长最为迅猛的恶性肿瘤之一[20]。其中,…滤泡癌和乳头状癌占90%以上。甲状腺癌的复发率高于其他恶性肿,…目前主要依靠甲状腺超声和组织病理活检诊断。
甲状腺癌发病与维生素…D…相关，可能因素有:①维生素…D…水平和机体免疫性能有关，即与甲状腺自身免疫性病变率有反向关系。
②维生素…D…受体普遍存在于胰腺、甲状腺、结肠、乳腺等组织里，能促进细胞分化、诱导细胞凋亡以及延缓癌细胞生长。③维生素D可以提高抗癌药活性，作用机制目前还没有定论。易诗琼…[21]…认为维生素D水平与肿瘤分化程度有正向关系、与癌症的浸润深度及分期有反向关系，因此可以考虑将其作为关于甲状腺癌进展与预后的临床评价指标。张磊等[22]通过设立实验组（甲状腺癌患者60例）和对照组（同龄的甲状腺良性结节患者30例），通过观察两组患者的甲状腺组织中维生素D受体表达情况，发现甲状腺癌患者甲状腺组织维生素D受体表达显著高于相应甲状腺良性结节患者；…此
外，另一临床研究发现维生素D受体在甲状腺癌组织中的表达低于癌旁正常甲状腺组织。Clinckspoor等…[23]…发现1,25-二羟维生素D3能够抑制甲状腺癌细胞的增殖进程。王振新…[24]…通过研究乳头状甲状腺癌进展、预后与血清中维生素D水平的关系，发现乳头状甲状腺癌患者中血清维生素D水平显著低于未患病人。
4妊娠期甲状腺功能衰退
甲状腺功能衰退是妊娠内分泌合并症之一...[25]...，妊娠期间甲状腺功能衰退现象实数常见。但研究表明妊娠期甲状腺功能衰退不仅可能导致妊娠期高血压、损害胎儿的神经智力发育、造成胎儿体重过低等，还会增加孕妇早产、流产以及死胎的风险[26]...[27]。此外，亚临床甲状腺功能减退也是在妊娠期妇女中常出现的一种甲状腺功能异常，发病率约为3%~5% (28)
孕期对维生素D的需求大约比非孕期需求高出2倍。在妊娠期，血清维生素D水平不仅对维持孕妇健康起巨大作用，其对胎儿的健康发育也具有着不可或缺的影响。妊娠期甲状腺功能衰退患者体内存在着慢性、低水平的炎症反应，体液免疫功能紊乱，而维生素D 缺乏会使紊乱进一步加剧，使得甲状腺功能衰退更加严重…[29]…。目前TPOAb滴度与妊娠期维生素D缺乏的相关性没有实质证据，也没有可靠的大样本临床研究表明妊娠期甲状腺功能衰退与维生素D的确切关系。但考虑到补充维生素D的可行、方便、有效以及安全可控等特性，并且我们已明确维生素D缺乏与多种妊娠合并症相关，因此建议妊娠期间注意维生素D水平，及时加强对其的补充[30]…。
5结语
综上所述，诸多证据表明缺乏维生素D会增加罹患诸多甲状腺
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疾病的风险。但是外源补充维生素D能否有助于甲状腺疾病的防治？甲状腺疾病是否由血清中维生素D水平不足而引发的某种作用机制所导致？目前对这些领域的研究尚不十分明确，对甲状腺疾病与维生素…D…水平的有关研究亟待更进一步开展，为预防以及甲状腺疾病探索新举措。
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