[摘要]宫腔粘连是在各种致病因素的影响下伴有子宫内膜损伤的疾病,显著影响女性的生殖健康和生育能力。妊娠期宫腔操作是造成宫腔粘连的主要原因。宫腔感染和子宫内膜血流低灌注也可能与本病的发展密切相关。宫腔镜检查是宫腔粘连诊断的重要标准。宫腔镜宫腔粘连分离术是本病的首选方法,手术后通常需要联合辅助措施以避免再粘连发生,但对此病没有最统一的诊断和方法。本文对宫腔粘连的临床病因和诊治进行了研究概述,以预防宫腔粘连、早发现、早诊断、早,为宫腔粘连疾病的提供新思路。 [关键词]宫腔粘连；临床病因学；诊疗研究进展
宫腔粘连也称为Asherma综合征,它于1948年首次被命名为Asherman。由于宫腔操作、炎症反应等引起的子宫内膜基底层损伤[1]。子宫内膜的异常修复导致子宫腔或宫颈管形成疤痕或粘连,导致一系列子宫异常的形态病变[2]。主要临床症状为季节性腹痛、不孕、月经减少或闭经。随着近期国家二胎政策的实施和育龄妇女保健意识的提高,宫腔粘连的发病率正在增加。本文总结了宫腔粘连的病因、诊断和进展。
1宫腔粘连病因
子宫腔内的每一个操作都可能导致粘连。其中,刮宫和人工流产对子宫腔的损伤最为严重,宫腔粘连发病率与刮宫次数呈正相关[3]。有研究人员提出了宫腔粘连的发病机制,相关人员提出了神经反射学说,主张有特殊的神经分布到子宫宫颈内口,宫腔操作会造成宫颈的内口反射性痉挛,随着反射性痉挛的持续发生,就可能会发生粘连[4]。相关人员提出了纤维细胞增生的理论,并认为宫腔粘连的形成与子宫纤维细胞的过度增殖有关。最近有专家认为宫腔粘连的出现可能与子宫内干细胞异常有关[5]。子宫内膜基底层受损,影响子宫内膜干细胞分化,使子宫内膜腺上皮难以修复,最后形成了宫腔粘连。此外,宫腔粘连的形成还受遗传易感性和个体差异的影响,有些患者多次流产但不会发生宫腔粘连,有些患者有一次流产就会造成宫腔粘连[6]。因此,宫腔粘连的病因不是明确的,而是多种因素综合作用的结果。目前,国内外都在尝试从基因层面追查宫腔粘连的病因,这为更好地理解宫腔粘连提供了技术基础[7]。
2宫腔粘连诊断及分类
宫腔镜检查客观地描述了宫腔粘连的临床特征,并可以对子宫腔的大小、子宫内膜的分布和损伤程度进行综合评估,它目前是宫腔粘连诊断的金标准。在没有宫腔镜检查设备的情况下,子宫输卵管造影术和宫腔声学造影(SIS)可用于替代[8]健忘患者逃出。子宫输卵管造影术诊断的灵敏度和
特异性可以达到75%到81%和80%,但可能会达到39%的假阳性率,无法评估宫腔粘连的程度。SIS诊断的优点和缺点与子宫输卵管造影术非常相似,它们作为宫腔粘连的诊断工具应用范围有限。目前,磁共振成像(MRI)还不能作为宫腔粘连诊断工具,因此需要进一步研究[9]。重症宫腔粘连型对患者的生理和生殖预后有显著影响,因此,应该进行分级评分,但是分级没有统一的分类标准,最常用的是美国生育协会(AFS）和欧洲妇科内窥协会(ESGE)评分量表[10]。然而,这两种评分表都忽视了直接反映宫腔粘连程度和影响生殖预后的重要指标。因此,2015年中华医学会妇产科提出了中国宫腔粘连分级标准,从输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、以往妊娠史和刮宫史等方面进行综合评估[11]。
3宫腔粘连的
目前的宫腔粘连仅适用于有生育需求的Asherman患者,旨在恢复子宫腔的解剖形状和容积、相关症状、防止再次粘连、促进子宫内膜再生修复为目标[12]。手术是宫腔粘连的金标准,但由于重度宫腔粘连后再次粘连的发生率可高达62.5%,因此手术后适当的辅助也不容忽视[13]。虽然有许多辅助方法,但没有采取大量样本测试或随机对照试验,导致防止宫腔粘连手术后再次粘连的辅助方法尚未确定[14]。
3.1手术
TCRA是宫腔粘连的主要方法,目前宫腔镜常用的分离粘连的器械主要是能量器械和机械器械,不同手术器械的选择对术后宫腔粘连的发生影响可能不同。能量器械主要单级、双极和激光。单极器械准确,止血效果极佳,但会造成过度吸收灌流液会以及低钠血症。双极器械对组织产生的电热影响较小,并发症较少[15]。激光非常准确的,但很容易穿孔。机械器械主要包括微剪刀和扩张棒。两者相比,机械器械止血性差,剪切力度低[16]。
3.2宫内屏障
TCRA宫内屏障是在子宫内膜愈合过程中将子宫腔的两个侧壁分开,以防止粘连形成。常用的子宫屏障包括固体屏障和半固体屏障[17]。第一种主要包括宫内节育器、支架和球囊,第二种目前主要为透明质酸。宫内节育器是子宫粘连的宫内屏障方法,有文献中曾报道不推荐使用宫内屏障,这会导致局部炎症和宫腔粘连的再次发生[18]。T型宫内节育器表面积小,屏障作用差,含孕激素的宫内节育器因其内膜抑制作用而不宜采用。最近年出现了一份相关的病例报告,其中自行设计并研发宫内支架,但由于样本量小、随访时间短,无法充
分评估支架对预后宫腔粘连的影响,还需要长期随访[19]。很多文献声称,宫腔放置球囊的作用比宫内节育器作用强,月经得到明显改善。Foley球囊和Cook球囊是传统置于宫腔粘连的类型,可以利用物理屏障功能在一定程度上防止再粘连。宫腔适型球囊是一种新型球囊,它可以降低子宫出血和炎症反应,降低感染风险。半固体屏障主要是透明质酸凝练,透明质酸凝练可修复子宫内膜,防止粘连和纤维组织形成,并可以抑制粒细胞迁移和吞噬,从而防止粘连[20]。目前,透明质酸凝胶生物制剂被广泛用于预防术后粘连,但预防效果可能没有固体屏障好,对于TCRA术后放置透明质酸凝练的二级预防作用仍存在争议[21]。
3.3促进子宫内膜再生
雌激素的使用旨在通过促进宫腔粘连内膜的再生和再上皮化来修复损伤。雌激素与其他辅助一起采用,是中度至重度患者的重要方法[22]两国集团。2017年美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL）宫腔粘连指南指出,TCRA术后使用雌激素可减少宫腔粘连再次发生,雌激素连续用药第21天后7至10天加用孕激素周期用药,总共用药2至3个周期[23]。然而,目前最佳剂量用药和方案还存在争议。但一项随机对照试验(RCT)表明,TCRA术后用2mg/d和6mg/d雌二醇在月经量的恢复和宫腔粘连评分方面没有显著改善(p>0.05）。最近,一些医疗
松下vs3机构开始使用羊膜用于宫腔粘连,相应的作用机制：羊膜含有干细胞,覆盖内膜的受损区域,起到生物支架的作用,激活上皮细胞的增殖、迁移、分化,防止炎症和抗纤维化,有生物屏障功能,降低宫腔粘复发频率,改善月经量。尽管是异物,但植入后不会有急性反应[24]。对于严重粘连TCRA术后患者,使用新鲜羊膜会降低宫腔粘连粘连的发生率,尽管一些研究表明新鲜羊膜比干羊膜更有效。然而,由于它本身非常容易降解,因此需要额外的机械支撑。在医学上,羊膜覆盖受损区域以达到更好地贴合子宫腔受损表面的效果[25]。
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3.3.3干细胞
干细胞活性存在于子宫内膜基层,局部子宫内膜干细胞的增殖可能造成粘连[26]。干细胞在子宫内膜注射后,具有促进子宫内膜增生修复的作用,骨髓间充质干细胞和经血干细胞(MenSC)也于临床实践中,其中干细胞是第一个用于子宫宫腔粘连的细胞,植入后可促进子宫内膜腺体再生和减少纤维瘢痕形成,从而增加雌激素受体的表达(ER)在人体和孕激素受体(PR)和孕激素受体表达,增加内膜厚度和月经量,增加怀孕几率,但由于干细胞取材困难,MainSC比干细胞有很多优点,MenSC更容易取材,可以用于宫腔粘连[27]。人羊膜间充质干细胞(HAMSC）、人脐带间充质干细胞(hUCMSC）等干细胞研究仍处于动物实验阶
段,但潜力巨大。干细胞是宫腔粘连疗法的新方向,但还需要解决很多问题,比如干细胞载体的选择、给药途径等也需要实验研究[28]。
4结语
总的来说,宫腔粘连是一种影响女性生殖健康和生育能力的疾病,该疾病的主要临床原因是妊娠期间子宫操作。宫腔粘连以宫腔镜作为诊断的金标准,但宫腔粘连评估标准尚未达成国际共识。有生育要求的Asherman综合征患者可进行宫腔粘连分离术进行,对于中度至重度宫腔粘连患者可以联合适当辅助方法,以降低术后再次粘连发生率。然而,对于宫腔粘连的方案目前没有统一定论。因此,有必要针对病因采取有效的一级预防措施,以尽量减少医源性心内膜损伤的风险,并预防生殖感染以降低宫腔粘连发生率,这是目前需要详细研究的问题,也是未来宫腔粘连的新方向。
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