美国感染病协会指南
C. Robert Horsburgh, Jr.,1 Sandor Feldman,2
and Renee Ridzon3
实时渲染
1流行病学和生物统计系, 波士顿, 波士顿大学马萨诸塞州
2儿科系，密西西比大学，杰克逊
骄杨
3消除结核病处，艾滋病，性传播性疾病，结核预防国际中心，疾病控制与预防中心, 亚特兰大, 乔治亚州简介
美国感染病协会结核病委员会联合美国疾病控制与预防中心控制结核病部门
列举出10种基本推荐指南和结核病护理完成指标。所有指南包括活动性结核和隐性结核。所有10条指南由美国感染病协会按美国公共卫生服务等级评分系统评定为A级（强烈推荐）。相关完成指标易于计算，
且允许对护理提供者和组织者对结核病的程度进行直接了当的评价。表一显示推荐意见，每个建议的推荐等级，相关证据的质量，和完成指标。（暂略）
指南的原理和解释
结核病是一种古老的疾病，在很多发展中国家很常见，而在美国不再流行。随着对结核病护理的管理的出现和结核病的护理由专门的临床公共卫生转到初级保健部门，对结核病的诊断和处理不太熟悉的医师和医务人员愿意看到更多一些结核病人。另外因为结核分枝杆菌的传播方式，从事感染病护理时因考虑公共卫生问题而不愿从事其他感染病的护理。而且卫生部门和保健系统不太熟悉结核病护理相关指南，因此美国感染病协会结核病分会联合美国疾病控制与预防中心控制结核病部门列举出10种基本指南和结核病护理完成指标
这些实践指导涉及到活动性结核和隐性结核的原则，要求遵守这些原则以保证结核病的最佳效果和控制结核病。这些指南，涉及到行医者，集中体现在加强临床医生的管理，为控制结核在社区内的传播，他们没有参与，而是由公共卫生机构来处理例如追踪结核接触者或维持（传染病）监视系统。对于每一条指南均回顾和参考了相关文献，并给出推荐从A-E 的不同等级。为便于更好理解每条指南的实际价值，对相关证据的质量按照(I–III)给予评定。（见表二）（暂略）
完成指标是推荐指南应该完成的目标比例。每一条推荐指南的相关的完成指标易于定义和测量。这些
指标用于评价护理计划的完成情况和其它卫生服务机构是否完成最低标准。
推荐指南的有关指标考虑到了对推荐指南执行的能力的不同而产生的差异性。因此，在儿童因为痰标本难于获得（相对成人而言），对儿童结核的诊断常常不需要痰培养。同样因为患者拒绝HIV血清学的检测，因此设定的基数为80% －100%。完成指标是推荐指南完成的实际数与相关人数的百分比。 氘灯推荐指南
下列有8条有关活动性结核，2条有关隐性结核病的护理与推荐指南。每一条指南包括推荐程度，支持的相关证据的质量和完成指标。
对结核或怀疑结核的患者获取标本以进行证实细菌的存在和行药敏试验。(A-II)
2013苏迪曼杯
成人怀疑有病或其它易感部位的结核病时，应从这些部位的标本中培养出结核分枝杆菌。对于儿童应对获取的所有有用标本进行培养。因为小于10岁的儿童经常不易
咳出痰液，一个替代的标本是早晨的胃内排出物（或者10－20ml无菌水冲洗液），胃内排出物培养和/或涂片阳性的机会为50%，且这种操作出院后也可以进行。
培养阴性时或者怀疑耐多药存在时应尽其它的努力以获取标本进行培养。对在至少不同的3天晨起时
的获得的标本进行培养和染(萋尔-尼尔逊氏染法或荧光染)是最好的。其它地方已经发表了有关痰的获取，运输，集中，处理和培养的标准方法。
在最近的10－15年里，发展了许多有关从临床标本中快速鉴定细菌，培养和更快获得药敏结果的新的技术。利用直接扩增试验例如基因探针（MTD, San Diego）和结核分枝杆菌核酸杂交试验(Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ)从痰涂片快速抗酸染阳性的呼吸道标本中鉴别出结核分枝杆菌，但仍需要行药敏试验。另外一种快速鉴别分枝杆菌是利用高性能液相谱仪分析结核菌脂酸。很多社区医院和所有的州卫生机构能完成结核分枝杆菌的鉴别，培养和药敏试验。如果微生物实验室应用标准培养基
时受到限制，可以将标本送到其它可以应用其它快速鉴定方法如应用液态培养基的试验室。
在美国所有的临床医院都可以应用好的结核实验室诊断设施。因此在成人标准护理中，临床上成人结核的诊断应该有大于90%的通过痰培养来确定。因为药敏试验需要进行细菌培养，而且临床结核管理必须药敏试验结果，所以对所有成人结核病都需要确凿的细菌学和药敏试验。但是，因为技术的限制或患者不愿行有创性检查，有少数患者，尤其是肺外结核不能进行培养，对成人而言，完成指标应定在90%。对于小于12岁的儿童，因为他们的痰标本很难获得，完成指标定在50%
对于痰涂片可疑或肯定阳性的或喉结核按照呼吸道隔离直至无传染性(A-II)
或喉结核患者通过在咳嗽或打喷嚏时（或者喉结核说话或唱歌时）呼出有传染性的带菌的微滴气体传播结核杆菌。很多资料证明了院内结核的传染，且与同传染性患者密切接触和一些医院操作（例如支气管镜检查，气管插管，吸痰，切排冲洗，尸体解剖）等相关。吸痰和雾化刺激咳嗽，从而也增加了潜在的结核分枝杆菌的传染。
为减少传染给其它患者和卫生工作人员，要求对可疑或肯定的结核就医的患者按照呼吸道隔离直到（1）肯定没有结核（2）出院（3）肯定没有传染性。有关呼吸道隔离指南已经在其它地方发表。经过有效的，临床症状进行性改善，连续3次在不同时间收集的痰涂片快速抗酸染为阴性的患者示为无传染性。如果家庭成员已经暴露和接触者中无结核高危（如果婴儿和免疫力低下者暴露后感染结核分枝杆菌风险很大），临床症状改善后患者可以出院回家。另外痰涂片阳性患者出院回家时必须同意不与其它易感人接触。或喉结核患者痰培养阴性才能说明传染性的消失。但痰培养需要6周，把痰培养作为完成指标有点不切实际。因此，尽管还存在一点点传染性的可能，还是用痰涂片阴转代替痰培养作为无传染性的标志。作为考核指标，患者对抗结核化疗有临床改善和3次在不同时间（这些天必须是连续的）收集的痰涂片为阴性的患者示为无传染性。所有怀疑或肯定为呼吸道或喉部的结核患者必须隔离。但有一些患者在痰涂片阴转前就离开隔离区出院，当他们回到家时，他们的接触者已经出现了结核菌素阳性。因此考核指标定在90%。
对确诊或拟诊为结核患者，根据当地耐药模式，选择下列药物组合方案之一进行，包括INH+RFP网上家长学校校信通
+PZA，INH+RFP +PZA+EMB，INH+RFP+PZA+SM (A-III)
按照推荐方案对于未知药敏情况的患者开始时，未考虑耐药的风险存在。如果当地菌耐INH的比例超过一定界限，应加用第四种药以避免更多耐药的出现。这个比例推荐为4%，当该地区耐INH的比例超过或等于4%时，3药抗结核方案应加用第四种药物EMB或SM。如果药敏试验结果提示结核菌对INH，RFP，PZA敏感，患者在按照每日或每周2次时，可以停用第四种药物。
临床医生应该了解当地的药敏情况。1997年，33个州，相当于84%的美国人耐INH 的比例超过4%。因此在美国大多数地区推荐开始方案为4药疗法。以下情况除外：（1）因与对INH，RFP，PZA敏感的结核分枝杆菌感染的结核患者接触后新近感染的结核患者。或者（2）在开始时对药物敏感和敏感菌感染的患者，在开始8周予以INH ＋RFP＋PZA时安全的。因为这些患者不多，至少应该有90%患者完成在耐INH的比例超过或等于4%予以4药，在耐INH的比例小于4%予以3药。
每一例结核病均应立即报告到当地公共卫生部门(A-III)
将结核病报告到公共卫生当局有以下几大功能：它可以让公共卫生部门的调查者到接触者和调查病例以了解是否还有其它未的病例，或社区内是否还有结核感染者的存在；它可以监测结核病患者的依从性，以免在社区内持续传播结核；它可以识别感染的接触者和加强对合适隐性结核患者的管理；它可以通过记录和观察后来了解公共卫生部门控制结核的努力是否达到了阻止结核传播的
目的。为了让公共卫生部门充分执行这些功能，临床医生和医院迅速将结核病例上报是最基本的。在痰培养结果未肯定前报告可疑的病例（可疑指临床诊断或临床标本抗酸染阳性）是适宜的.
早在1878年，国会授权美国海军医院（后来的公共卫生服务机构）收集各种各样的传染病。尽管报告的专门要求不一样（例如要求报告的时间），在所有的州和地方结核都要求上报。在州和地方流行病理事会的网站（）上，可以查到全国性须上报的疾病的列表。在有些地方，某些情况下（如儿童）结核也需要上报，但临床医生应向他们所在地政府咨询当地哪些情况需要上报。
.结核患者出院需要立即上报，以免随后失去观测。怀疑结核和治愈后从医院出院前应及时通知卫生部门；出院前患者会进行登记以保证得到社区服务。对于门诊诊断为结核的，应立即上报以便得到卫生部门最佳的监测和随诊。因此，对于确诊为结核的，在诊断后一周内上报必须达到100%
对所有诊断为结核的患者2月内行HIV检测(A-III)
HIV和结核双重感染者应用标准抗结核方案也又很好的效果，尽管在有些患者中
延长是根据的。HIV和结核双重感染者同时HIV后结核的吸收也很迅速。因此对于临床医生来说知道HIV感染在结核病中的地位是很重要的。对结核患者行HIV检测是HIV感染咨询和检测的一个重要的干预点，而且有利于抗病毒的管理和预防机会性感染。因为HIV需要应用蛋白酶抑制剂或非
核苷类逆转录酶抑制剂，若合并结核时，使用这些药时会防碍RFP的应用，从而导致抗结核方案的更改。
在美国，1993－1994年14%的结核报道合并爱滋病，在一些地方HIV感染者中有高达58%的合并结核，但同时感染的比例变化很大，且有不同的地理分布。临床医生无法预测哪些患者可能合并HIV感染，因此对所有新近诊断的结核推荐且必须行HIV检测。然而并非所有患者愿意接受HIV检测。完成指标可能在80%－100%
按照美国胸科协会或美国疾病预防与控制中心推荐的方案，对结核患者实施总疗程为6月的。(A-I)
由结核杆菌所致结核病时，所有结核药物都是敏感的，6月疗法是有效和可以耐受的。INH和RFP用于整个疗程，头2个月加用PZA。只有在栗粒性结核，结核性脑膜炎，骨关节结核时需要延长疗程（12月）.美国胸科协会和美国疾病预防与控制中心推荐和评价了3种不同的计划（每日，隔日，每周2次法）。因此，大多数情况下，可以应用以上3种方案中的一种。当不能耐受其中的一种药物时，征求专家意见后，可以换用其它药物。
美国胸科协会和美国疾病预防与控制中心推荐耐INH的结核病可以应用6RFP+
6EMB+6PZA方案；然而耐RFP的结核病疗程需要延长，建议由专家协商方案。
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同时耐RFP和INH的结核病疗程至少需要18–24个月，且应由耐多药结核方面专家进行。
不坚持是结核失败和耐药结核分枝杆菌产生的主要原因。因此推荐所有结核患者实施直视下督导化疗(DOT)，即在专门人员督导下服用药物。在实施DOT的社区里耐药结核比例和结核复发减少了。而且临床医生对哪些患者会坚持缺乏
预测手段。如果不能对所有结核患者实施直视，应努力对那些存在失败高风险的患者，如耐药结核患者，静脉药瘾者，酗酒者，流浪者实施DOT。
尽管临床医生尽了最大努力，一些患者还是不能在的头6个月里完成6月方案。
考虑到中可能因药物的非依从性或未坚持的差距，在开始的12个月以内，应有90%的由药物敏感菌所致结核患者完成。
结核3月后痰涂片仍为阳性者重新评估为未坚持服药或耐药菌感染(A-III)城市环境设计
可以通过观测临床症状，痰涂片和痰培养来判断抗结核的疗效。抗结核开始后，
如果临床改善不明显或痰涂片和痰培养持续阳性或由阴性转为阳性，应考虑抗结核失败。3月后痰涂片和痰培养通常变为阴性。在抗结核3月或3月以上后若痰涂片和痰培养持续阳性，应立即对患者和抗结核方案进行再评估。
抗结核失败最常见2个原因就是未坚持和耐药菌的感染。
判断患者是否坚持了抗结核也许比较苦难。有一些患者，例如静脉药瘾者，酗酒者，流浪者较其它人更难坚持，没有一种可靠的方法来预测患者是否会坚持。直视下全程督导化疗（DOTS）是消除不坚持抗结核的唯一途径。如果怀疑未坚持，直视下全程督导化疗是最基本的，且必须立即执行。对少数需要留住以确保坚持抗结核的患者，通知卫生部门是很重要的。
3月后痰涂片或痰培养未发生阴转者，是因为细菌产生了耐药，而导致抗结核失败是令人担心的。既往有结核史者或出生于耐药结核分枝杆菌结核高发病率国家者，出现耐药结核菌所致结核的风险明显增加。另外，未坚持出现耐药结核菌所致结核几率增加是因为他们实际为单药。当抗结核失败次要怀疑为耐药所致时，痰培养和药敏试验应重复一次，以了解自初次评估后是否产生了耐药。
抗结核3月后痰涂片仍未阴转的患者都应评价是否坚持和耐药情况。考虑到DOT，评估包括第二次痰培养和药敏试验，还应与结核方面专家协商。
因为有一部分患者没有立即返回医院进行评估，一个月内评估的完成指标设在90%，但所有的患者都应得到评估。3个月时痰涂片阴性但培养阳性的患者同样需要评估；但是这些患者的评估不能希望在一个月内完成，是因为培养通常需要不止一个月。怀疑抗结核失败时加用2种或更多新的抗
结核药物(A-II)
可以通过观测临床症状，痰涂片和痰培养来判断抗结核的疗效。如果临床症状无改善，或者痰涂片和痰培养持续阳性，应考虑失败。痰培养加药敏试验可以证实耐药，但证实耐药需要6周。因为等待6周后再更改方案是有害的，在未获得耐药完整情况时需要加用其它一些药物。在这种情况下，很难知道到底停用哪种药物，为减少停药和非依从性，在现有方案上加用一种新药成为了一种潮流。
但是在多药的基础上加用一种新药的策略无效的风险很大，实际为单药。认识到这种错误时，新药的耐药已经产生了，使问题更为复杂化。基于此种原因，不能在无效的方案上加用一种药物。在无效的方案上加用2种或2种以上的新药可以减少更多的药物耐药，以避免上潜在的灾难。
如果怀疑或肯定有耐药，应在原有的方案上加用2种或2种以上的对感染菌有效或可能有效的药物。方案必须包括2种或2种以上的对感染菌有效的药物。在具体药
敏形式未清楚时，应尽努力弄清楚培养菌对哪些药物可能敏感。如果耐药者需要2线药物，推荐使用3种或3种以上药物进行。建议就这些问题与从事结核病的专家进行协商
方案由临床医师制定，与患者无关。基于此种原因，所以期望完成指标为100%。在失败的方案上加用一种新的结合药在任何情况下均是不能接受的。
对既往有以下一种或一种以上情况的所有患者均行结核菌素试验，包括HIV感染者，静脉药瘾者，流浪者，犯人，患者接触者。(A-II)
根据Mantoux方法利用纯蛋白衍生物（PPD）进行结核菌素试验，是一种鉴别活动性或隐性结核的很好的方式。详细的阳性结果的判断可以参见有关文献。通常情况下，在近期与活动性结核患者有接触者，HIV感染者，免疫抑制者，胸片提示有陈旧性结核者等人中硬结为5-mm时示为阳性；在最近来自于结核病发病率国家者，静脉药瘾者，小于4岁的儿童，因医疗或社会条件限制处于结核高危暴露者或向结核发展者等人中硬结为10-mm时示为阳性；在结核暴露或发展为结核风险不明的情况下，硬结为15-mm 时示为阳性。对所有隐性结核病高危人（包括静脉药瘾者，流浪者，犯人，患者接触者）均应行结核菌素试验。
HIV感染是结核分枝杆菌所致隐性感染向活动性感染进展的最重要的风险因素，
结核分枝杆菌和HIV同时感染后每年有7%–10%的隐性结核感染进展为活动性感染HIV感染者新近感染结核分枝杆菌后发展为活动性结核的风险明显增加，且通常进展迅速。对结核低险者不进行结核菌素试验；这些人为鉴别隐性结核感染进行结核菌素试验的价值低于其假阳性的风险。
结核菌素试验易于操作，副作用很少，最大的缺点在于患者须在48－72小时后返回医院判读试验结果。自己判读结果不可靠，推荐由专业人员来判读结果。考虑到由一部分患者没有能返回医院判读结果，期望完成的指标为80%。
对所有隐性结核病进行除非能证明既往确实进行过。(A-I)
强烈推荐对结核菌素试验阳性和结核再活动有高风险的隐性结核病患者进行
（以前叫预防性），它能有效阻止结核病的发生。推荐方案为9 INH 或者2 RFP + 2 PZA ，另外可以选择的推荐方案为4 RFP。对于儿童9 INH 是唯一推荐方案。随机的前瞻性研究试验支持对有和无HIV感染的隐性结核病患者进行。对于孕妇不推荐应用RFP，而且在35岁以上患者中应用INH会增加毒性。因此对隐性结核病患者的方案是个体化的。
HIV感染同时结核菌素试验阳性者（HIV感染者与结核病患者有密切接触时部分不管结核菌素试验结果如何），两年里结核菌素由阴性转为阳性者，与活动性结核病患者有密切接触后结核菌素试验阳性者，免疫抑制条件下结核菌素试验阳性者，部分出生于结核病高发病率国家结核菌素试验阳性者等，他们中发展为活动性结核病有大的可能性。接种过卡介苗后出现结核菌素试验阳性，而非隐性结核病，但多数专家认为还是有一部分为隐性结核病患者，他们按隐性结核病仍将受益，而目前没有有用的试验将它们与假阳性区分开来。对所有隐性结核病患者进行前都应询问其病史，拍胸片，
和体格检查从而排除活动性结核。
确保隐性结核患者完成整个疗程是很困难的，很多病人在无症状时不愿意服用药物，让他们坚持9月更加困难。最新资料表明68%的患者完成了12 INH方案，80% 的患者完成了2 RFP+2 PZA方案。因此，希望有75%的患者完成整个。
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