顽固性呃逆(intractable hiccup , IH) 多发生于有器质性疾患的患者，发病机制目前仍不十分清楚,方法较多,但疗效不一,下面仅对近年来IH 的作一综述,以便于我们临床时依据病情选用或参考。 1 一般疗法
1. 1 深吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。
1. 2 按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用, 心脏病患者慎用。
1. 3 按压眶上神经法 患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转2～4 分钟,并嘱患者有节奏地屏气。
1. 4 (吞) 吸食烟雾法 取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间1～2 分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。
1. 5 牵舌法 患者取仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/ 3～1/ 2 部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30 秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。
2 封闭疗法
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2. 1 膈神经阻滞疗法 此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜。谢昌厚等[ 1 ] 主张作双侧阻滞效果更可靠。
2. 2 颈椎横突旁封闭疗法 向第3 、4 、5 颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第3～5 颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身 调节能力,从而达到目的。裴爱珍等[ 2 ] 在神经根性颈椎病引起的IH 时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧, 同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。
3 体外膈肌起搏器
自1988 年谢秉煦等[ 3 ] 发明体外膈肌起搏器以来,该仪器在用于的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复的同时,也不断用于IH 的,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到目的。
4 西药
4. 1 调节电解质药物 文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明,但IH 的发生与血钠降低有着密切的关系[4 ] ;低血钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低。临床上可出现一系列神经肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激, 从而导致IH 的发生[ 5 ,6 ] 。
4. 2 肌松药 ① 巴氯芬(baclofen 商品名脊舒),为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA) 的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA 受体, 其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉等[ 7 ] 认为:一方面可能是对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10 mg , 每日2 次,口服;最大剂量为15 mg , 每日3 次。陈协辉等应用总有效率98 % 。② 盐酸乙呱立松片(商品名妙纳) 是一种新型肌肉松弛剂,范丽静等[ 8 ] 认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60 mg 口服或胃管注入,每天3 次,饭后服用。
4. 3 抗精神病药 ① 氟醇5 mg 静脉滴注 , 好转后改为口服维持。② 氯丙嗪25～50 mg , 每天3 次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统, 抑制膈神经的兴奋性有关。
4. 4 抗抑郁药 ① 多虑平25～50 mg , 每日3 次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。② 阿米替林30 mg , 每日3 次口服。
4. 5 中枢兴奋药 ① 利他林10～20 mg 肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。② 尼可刹米0. 375g 肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。
4. 6 钙离子拮抗剂 ① 硝苯地平10～20 mg 舌下含服或吞服,每日3 次,一天总量不宜超过60 mg 。② 盐酸氟桂嗪10 mg , 每天2～3 次,口服,待呃逆停止后改为每天1 次口服巩固。③ 尼莫地平舌下含服及口服顽固性呃逆也取得了较好疗效。
4. 7 麻醉剂 ① 利多卡因50～100 mg 持续静滴,每天2～3 次,可用1～7 天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。② 磷酸可待因30 mg 口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。
4. 8 抗胆碱药 科学家小时候的故事① 安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于震颤麻痹。用于本病每次4 mg , 每日3 次口服,用药2～3 天。② 东莨菪碱0. 3 mg 肌注或阿托品等药物肌注。
4. 9 抗癫药 ① 丙戊酸钠用量:每次0. 2 g , 每天3～4 次, 逐步加量,直至控制发作。张敬军等[9 ] 认为丙戊酸钠呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0. 6～ 2. 0 g/d。② 苯妥英钠每次0. 1 g , 每天3 次,以中枢性呃逆效果较佳。
教师行动网4. 10 抗肿瘤药 华蟾素每次2～4 ml 肌注,每日2 次,或静脉滴注,每次10～20 ml 用5 % 葡萄糖注射液500 ml 稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。
4. 11 止吐药 ① 恩丹西酮是一种高选择性52HT3 受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治,王钟杰等[ 10 ] 用其来本病,取得了良好的效果,他们认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的52HT3 的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。② 胃复安多用来作穴位注射。
4. 12 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺0. 25～0. 5 g/ 次,每天3 次,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。
4. 13 其他药物 其他如地巴唑、、丙咪嗪、维生素B1 、Ｂ6(穴位注射)等均有文献报道用来顽固性呃逆,并取得了较好疗效。
5． 中药
中药应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂：①旋覆代赭汤加减,②丁香柿蒂汤加减;⑧记者日记血府逐瘀汤加减;④左莲饮(王行宽教授经验方:苏叶4～5ｇ,吴萸3～4ｇ,黄连2～3ｇ,百合10ｇ,沸水泡服,频频饮服),刘玉铉用此方本病106例,总有效率96.2%。此方尤适用于肝胃不和所致呃逆者。⑤全蝎芍甘汤(由全蝎、蝉蜕、赤芍、白芍、甘草、苏子组成),水煎服,日一剂,服药3—7日为一疗程。
6． 经穴疗法
（1） 单穴 文献报道采取单独针刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴本病,均取得了明显的疗效。宋立富等[12]观察发现脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临床控制率显著高于消化系统疾病引起的呃逆。
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（2） 鼻针 采用鼻针针刺鼻穴的胃穴或胸点本病,具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点,对于病程短的患者疗效甚佳。
（3） 穴位点压 临床上采用穴位点压本病也取得了较好疗效。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等。
（4） 水针(穴位注射) 常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位,选用注射药物有维生素Ｂ1、Ｂ6、Ｋ3、胃复安、氯丙嗪、异丙嗪、纳诺酮等。
（5） 辨证组穴 常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴,随症加穴。此外,耳针、指针、灸法等在本病上也获得了明显的疗效。
总之,顽固性呃逆的发病机制到目前仍不十分清楚,各种的作用机制也缺乏大规模、专门的实验研究。顽固性呃逆的方法虽然很多,但效果不一,患病个体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在本病时,应注意以下几点:①积极原发病,寻致病原因。②针对不同个体,选择适宜的方法;③强调中西医结合,多种疗法结合,优势互补,迅速有效地制止呃逆发作。
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呃逆（hiccup）是不自主的膈肌痉挛，引起呼吸肌收缩，在收缩终末时，声带突然关闭而发出的声音。呃逆的中枢在脊髓的颈段，刺激通过迷走、交感、脑神经传入再经传出神经支配肌肉而发生呃逆的动作。在呃逆时，不仅可听到声音，而且可看到膈肌的活动，帮有书中将其归入呼吸系统症状。但也有人认为呃逆多由胃肠道刺激所诱发，是“胃肠现象”，更接近于呕吐反射而不是咳嗽一类的反射。胃肠粘膜接受刺激后，兴奋主要通过迷走神经到达延髓呼吸中枢，然后一方面兴奋沿网状脊髓束到达膈神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛，此一反射弧上的任何病变均有可能引起呃逆。学习型组织理论
呃逆持续时间不等，数分钟到数月均有。若持续时间在48小时以上不缓解，则称之为顽固性呃逆。顽固性呃逆可继发呕吐、水及电解质紊乱、失眠、虚脱、持久的精神紧张。
呃逆常见原因
中枢原因
肿瘤：小脑、延髓、第四脑室肿瘤
其它：脑血栓、脑栓塞、脑出血、脑脓肿、脑炎、脑膜炎、延髓出血、脑外伤
周围原因
颈部疾病：毒性甲状腺肿、动脉瘤、气管囊肿、气管憩室、动静脉瘤
胸部疾病：胸膜炎、纵膈压迫、纵膈炎、心包炎、肺炎、肺脓肿、肺癌、食管癌、食管炎、主动脉瘤、横膈膨出、膈疝
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