胃肠内营养液持续泵入对ICU呼吸机相关性肺炎的影响 目的：探讨胃肠内营养液持续泵入对ICU呼吸机相关性肺炎的效果。方法：选取我院2011年1月-2013年1月间收治的100例重症患者，将其随机分为观察组（50例）和对照组（50例），观察组采取胃肠内营养液持续泵入，对照组采取分量鼻饲方式，比较两组患者的情况。结果：观察组患者胃内容物反流率以及呼吸机相关性肺炎发生率均明显低于对照组，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）。结论：持续均匀泵入胃肠内营养液可有效减少胃内容物的反流，降低呼吸机相关性肺炎发生率。 标签： 胃肠内营养液；胃食管反流；呼吸机相关性肺炎
Abstract：Objective： To investigate the treatment effect of enteral nutrition continuous infusion for ICU ventilator-associated pneumonia. Methods： 100 cases of critically ill patients admitted to our hospital January 2011 -January 2013 were randomly divided into observation group （50 cases） and control group （50 cases）， the observation group were given enteral nutrition continuous infusion therapy， the control group were given component nasogastric treatment， treatment of the two groups were compared. Results：
Stomach contents reflux ratio and ventilator-associated pneumonia incidence of the observation group were significantly lower than the control group， with a statistically significant difference between the two groups （P＜0.05）. Conclusions： Continuous uniform nutrient solution pumped into the gastrointestinal reflux can effectively reduce the stomach contents， reduce ventilator-associated pneumonia incidence.
Keywords： Gastrointestinal nutrient solution； Gastroesophageal reflux； Ventilator-associated pneumonia
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）指患者原本无肺部感染，在气管被切开或气管插管进行机械通气48h后，包括拔管48h以内所发生的肺部感染 [1]。ICU呼吸机相关性肺炎占医院内感染比例的33.3%左右，患者一旦发生VAP，患脱机难度就会大大增加、住院时间也将延长。临床研究资料显示，VAP导致的病死率可高达15%-50%[2]。在为患者行机械通气时，为满足其机体代谢及康复需要，以维护肠道功能，并减少肠源性感染，需要经过鼻胃管进行肠内营养，这就增加了胃内容物反流及误吸的风险。因此，胃内容物反流和吸入是引起VAP的重要原因。本研究采取均匀泵入胃肠内营养液和分次定量鼻饲两种方式，对比两者在减少胃内容物反流并降低吸入性VAP发生率方面的影响，现报告如下。
1 资料与方法全球通家庭计划
1.1 临床资料
选取我院2011年1月-2013年1月间收治的100例重症患者为研究对象，其中男63例，女37例，年龄39-77岁，平均（56.4±10.2）岁。重型颅脑损伤26例，脑血管意外21例，外科重大手术17例，食管癌根治术后13例，肺癌根治术后10例，严重创伤致急性6例，重症感染并伴急性5例，病毒性脑炎急性2例。患者行机械通气时间4-170d。将研究对象随机分为试验组和对照组，每组各50例，两组患者在性别、年龄、病情、机械通气时间、疾病种类、病史等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者入ICU前均无误吸和肺部感染发生；格拉斯哥（GCS）昏迷评分1000ml，最多可达1600ml。将两组患者鼻饲时床头均抬高30-45°；用棉签沾2.5%碳酸氢钠溶液（100ml）擦洗口腔，每6小时擦洗一次。同时，通过人工气道有效吸出患者声门下方的分泌物，其主要人工气道的压力应保持在 20-30cmH2O间，医务人员接触患者时均要采用六步洗手法洗手，呼吸机的管路要每周更换一次，并将其用塑料袋包裹密封，在供应室进行彻底清洗和消毒。
观察组持续均匀的泵入胃肠内营养液，控制泵入速度为40-80ml/h间，并每4h检查其胃内的潴留情况，如果患者胃内的潴留液>30ml，则应减慢泵入速度至30ml/h，如胃内的潴留液>50ml，则立即暂停2h，之后应根据胃内潴留情况来决定是否再次泵入营养液。所泵入营养液的温度一般在38-40℃之间。对照组行传统分次定量鼻饲，控制鼻饲量为150-250ml/次，每4小时进行1次，并在每次鼻饲前把胃内容物回抽，观察胃内潴留情况，当胃内潴留液比前一次鼻饲量的1/3多时，则本次鼻饲量设定在75-125ml之间，如果胃内潴留液比前一次鼻饲量的1/2还多，则要暂停一次鼻饲，然后根据胃内潴留的情况确定之后的鼻饲量，鼻饲的营养液温度为38换命快递℃左右。1.2.2食管反流的判断标准[4]：①进行口腔pH值测定：每次口腔护理前，均先测定患者口腔pH值。将试纸全部浸润在患者唾液中，待取出10s后即与标准试纸进行对照（正常口腔pH值为6.5-7.0），如果患者口腔pH值>7.0，则提示出现食管反流。②检测口腔定植菌：同时对胃液和口腔分泌物的定植菌进行检测，如果两者出现一致，则说明有食管反流。③观察口腔分泌物：如口腔分泌物与营养液相近时，则说明有食管反流。 ④观察人工气道内痰液性质：如痰液性质呈乳白，则提示有食管反流存在。
钢筋混凝土结构预埋件
1.2.3 VAP的判断标准：出现痰液呈脓性且明显增多现象，患者体温高于38.5℃或低于36.5
℃；检测血液白细胞，如果检测值>10×109/L或者<4×109/L；SpO2下降15%时间超过48h；出现X线胸片持续性浸润现象。
频率控制字1.3 统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料进行卡方检验，显著性水平为σ<0.05。
2结果
两组患者发生食管反流及VAP发生情况比较：胫骨前肌
观察组发生食管反流9例（18%），低于对照组的20例（40%），比较差异有统计学意义P＜0.05；观察组患者VAP的发生率为22%，对照组为42%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
表1 两组患者食管反流及VAP发生情况比较
3讨论
从VAP患者的发病机制来看，它主要是由于口咽部的定植菌被误吸，然后进入下呼吸道以
及胃肠病原菌发生纵向移位。研究文献显示，行机械通气患者口咽部定植菌的主要来源在于各种原因造成的胃内细菌发生逆向定植。病情危重患者一般进行机械通气，该类患者本身胃酸分泌减少，且肠饲营养也导致其胃酸分泌减少，因此，细菌定植使得患者机体的主动防御机制受到损害。同时，患者受基础疾病的影响，其细菌会逃避消除，这也增加了定植的发生，在胃内定植后的细菌会反流到咽部。有研究发现，促使机械通气患者反流的因素有多种，约50%的反流是由于患者食管括约肌力学缺陷导致的，同时，胃管的放置导致括约肌功能缺失，也易引起胃内容物反流。
有研究提示，患者胃内容物出现反流及吸入是导致呼吸机相关性肺炎产生的主要原因[5]。因此，采取有效对策，防止患者胃内容物反流的发生，能有效降低其呼吸机相关性肺炎的发生率。研究发现，目前临床上引起患者胃内食管反流及误吸的重要因素有气管插管、气管切开及其机械通气等。临床研究发现，呼吸机相关性肺炎患者在发病前1-6d或检出致病菌时，在其胃内也能分离出相同的病原体，这就提示了患者存在胃-肺感染途径，而且，呼吸机相关性肺炎患者的病原菌也有来自消化道内的菌，它们共同导致了患者的发病。同时，进行机械通气的患者在行肠内营养时，很容易出现胃食管反流，导致胃内细菌随着反流物进入患者的呼吸道，导致患者发病。有报道提示，胃内容物的多少与反流及误
吸发生率的高低有密切关系，进行定量鼻饲的患者在发生胃潴留后，极易引起其胃压力和胃容量的增高，从而更加增高了反流和误吸的发生率。
为探讨减少患者胃内食管反流及误吸的发生，本研究采取两种对比的方法，结果发现，采取胃肠内营养液持续泵入的观察组患者食管反流率为18%，明显低于进行分量鼻饲的对照组患者的40%（P＜0.05）；观察组的VAP发生率为22%，对照组则为42%，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。
综上所述，对重症患者行胃肠内营养液持续泵入，能够有效减少患者胃内容物反流和误吸现象，从而有效降低患者呼吸机相关性肺炎发生率，有临床推广价值。
参考文献：
[1]伍海斌，黄河，麦振华，孙小聪.纤支镜在呼吸机相关性肺炎诊断中的应用研究[J].临床医学工程，2011，18（5）： 691-692.
[2]张超，李朋，刘影新.探讨胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生[J].中国保健营养，2013，23（3）：1109.
[3]吴素英.肠内营养持续泵入配合床头抬高对降低呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].当代护士（专科版），2011，下旬刊（07）：115-117.
[4]罗月荷.ICU早期预警评分对呼吸机相关性肺炎护理的指导作用的研究[J].临床医学工程 ，2013，20（6）：729-730.
2008北京申奥宣传片[5]耿梦雅，谢绍英，林善娟.肠内营养防治呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25（06）：555-557.
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