作者：Yasuo Murai, Tetsuhiro Nishihara, Akio Morita
电力监测
王硕教授主译
引⾔
脑出⾎（ICH）的定义为发⽣于脑实质内的出⾎，如基底节、脑⼲、⼩脑和⽪层下结构，超过⼀半的ICH是⾼⾎压引起的［1~5］。除⾼⾎压外，多种病因可引起ICH，包括脑淀粉样⾎管病、脑⾎管畸形、脑肿瘤［6］及烟雾病［5］。本章节将介绍开颅及内镜下清除⾃发性ICH（SICH）的外科技术［7~9］。 在美国［2，3］和⽇本［1］，外科SICH的指征包括GCS评分为8~12分，⼩脑出⾎或幕上⾎肿距离脑表⾯<1 cm，出⾎量⼤于30 mL。2006年［7］欧洲卒中计划（EUSI）脑出⾎处理推荐意见中，对于急性ICH的特殊推荐如下：在意识障碍加重（GCS评分由12降⾄8）、ICH浅表（⾎块位于⽪层下，距表⾯<1 cm，并未达基底节）或位于⼩脑时考虑开颅⼿术。开颅⼿术对于深部⾎肿⽽⾔⽆明显获益。可考虑⽴体定向⾎肿吸除（Ⅳ级证据），尤其是存在占位效应时。该指南与2007年美国AHA/ASA指南相似［3］。对于距脑表⾯1 cm以内的脑叶⾎肿，可考虑标准开颅清除幕上⾎肿。AHA/ASA2与EUSI［10
］指南之间的差异在于基底节SICH的⼿术指征。EUSI指南［10］对于深在的⾎肿考虑⽴体定向吸除⾎肿，特别是存在占位效应时。上述距脑表⾯<1 cm的标准基于国际脑出⾎外科试验（STICH）研究［11］。在STICH研究中，对GCS评分为9~12分的患者，96⼩时内开颅⼿术，与内科相⽐功能预后更好（⽆统计学差异）。STICH［11］的重要发现是⼿术改善了GCS评分低于8分或距离脑表⾯深度⼤于1 cm⽪层下出⾎患者的不良预后趋势。2013年的STICHⅡ［12］聚焦于急诊⼿术，超过600例⽪层下出⾎10~100 mL、GCS评分9~15分且⽆脑室内出⾎的患者，术后半年神经功能预后未见恶化。
术前影像及作者修订后的⼲预推荐
3.1急性期神经影像检查
2.收缩压在150~220 mmHg之间的患者在发病24 h内快速将收缩压降⾄130 mmHg以下可能是安全的。铜牌小车手
3.针对意识障碍加重患者使⽤脑室外引流⽽⾮向脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活物脑积⽔是合理的。
4.针对神经功能恶化或脑⼲受压和/或由于脑室阻塞引起脑积⽔的⼩脑出⾎患者，应尽早⾏外科⾎肿清
除。对于此类患者，并不推荐初始选择单纯脑室外引流⽽不进⾏外科⾎肿清除。若患者⾎肿⼤于30 mL并且距脑表⾯1 cm以内、GCS评分为8~12分时，可考虑⾏标准开颅⼿术清除幕上ICH。使⽤⽴体定向或内镜等微侵袭⾎肿清除术，伴或不伴溶栓药物的有效性尚不明确，特别是对于深部出⾎。
⼿术流程
4.1开颅术
⽰例是68岁男性患者，出现右侧肢体轻瘫。⾎压174/88 mmHg，GCS评分E3V3M2。⾸次CT（图1a）显⽰壳核出⾎，⾎管造影（图1b）提⽰⽆CTA点征，也⽆异常⾎管表现或肿瘤。复查CT（图1c）显⽰⽆⾎肿扩⼤。⾎肿体积为48 mL，距岛叶⽪层<1 cm。我们选择经侧裂岛叶⽪层⼊路。术后CT显⽰⾎肿完全清除（图1d）。
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图1 （a）⾸次CT 扫描显⽰壳核区域⾼密度；（b）增强扫描⽆造影剂外渗（CTA点征）；（c）随访CT 扫描显⽰⽆⾎肿扩⼤；（d）术后CT 扫描显⽰⾎肿完全清除
4.2基本⼿术策略及术前准备
对于壳核出⾎，外科⼿术策略是经侧裂和经⽪层⼊路。经侧裂⼊路需要⼴泛分离外侧裂并切开岛叶⽪层到达⾎肿。经⽪层⼊路通过距⾎肿最近的脑表⾯到达⾎肿。由于经⽪层是经侧裂⼊路的⼀部分，所
以仅描述我们所使⽤的经侧裂⼊路。内镜下⾎肿冲洗和⽴体定向外科⼿术是基底节⾎肿可选⽤的⼿术技术。对于幕上⽪层下出⾎，使⽤经⽪层⼊路切开⽪层是恰当的选择。术前SICH影像学检查包括CT、CT⾎管造影或MRA。作者认为⽆须在此时进⾏数字减影脑⾎管造影，因为⾼分辨率CTA或MRA可以提供⾜够的信息。在部分病例中，特别是复发性ICH、⾎压正常或年轻患者（年龄<60岁），术前进⾏⾎管造影是有益处的［4，5，15，16］。⾎管造影隐匿性动静脉畸形是⽪层下⾎肿常见的原因之⼀［17］。当术中证实为⾎管造影隐匿性动静脉畸形时，应仅清除部分⾎肿，并⽴即停⽌⼿术。最好⾏进⼀步神经影像学检查后重新确定计划。此外，对于枕叶或顶叶⽪层下⾎肿，准备神经导航或术前CT时在头⽪做好标记是有必要的。正确的开颅⽅法是由⾎肿位置及所需要的⼊路决定的，⼊路包括翼点、经额、经顶或经枕⼊路。
4.3⼿术器械
⼿术器械18包括冲洗吸引器管（直径2 mm和4 mm）、双极电凝镊、状显微剪⼑、脑压板（宽5 mm及1 cm）、多种规格的外科棉条、5和10 mL注射器，以及Dandy脑室引流管。总的来说，⼿术医师在可调⾼度的椅上坐位进⾏⼿术。为尽量减少对脑表⾯的损伤，除旋转⼿术床外，⼿术显微镜的⾓度也应能在各⽅位顺利切换，外科医⽣适时站⽴。因此，在⼿术过程中保证灵活性⼗分重要。
4.4体位及⾻瓣⼤⼩
在颅内压由于⾎肿和⽔肿升⾼时，有必要⾏⽪层⼩切⼝清除⾎肿。为达此⽬标，固定头部，⾜够⼤的⾻窗和硬脑膜切⼝，以及外侧裂的分离是⾮常重要的，因为以上因素可允许旋转⼿术床和调节显微镜⾓度。多数情况下，去⾻瓣减压仅对于年轻或脑⽔肿严重患者⽽⾔是必要的。最终的⼿术策略依术中情况⽽定。患者取仰卧位，同侧肩部垫⾼。头部使⽤固定装置固定（可允许术中⼿术床转动），并向⾎肿对侧转30°~60°，背部抬⾼15°~20°以利于静脉回流。头向对侧转动的⾓度取决于⾎肿容积和枕额径。头低位仅在⾼位⾎肿的病例中使⽤。对于使⽤侧位清除顶叶或枕叶⾎肿的病例，患者肩部可能妨碍显微镜视轴变换。开颅⼤⼩应视具体情况决定。年轻患者⾎肿较⼤需要去⾻瓣减压时，应选择较⼤的⽪肤切⼝和⾻窗。然⽽，⽼年患者清除顶叶⽪层下⾎肿后，去⾻瓣减压并⾮必要，7 cm长的⽪肤切⼝及5 cm直径的⾻窗已⾜够。若⼿术室中配有导航系统，以⾎肿浅部为中⼼的直径5 cm的⾻窗是⾜够的。但是即使使⽤导航系统，⾎肿部位与⾻窗的位置也有可能不吻合。⽆论⾎肿的体积、新旧及⽔肿的程度均应在术前进⾏判断，之后确定开颅的⼤⼩。
4.5⽪肤及硬脑膜切开
术前沿额颞头⽪切⼝线剃头并铺⽆菌单，以分离侧裂［19，20］。⽪肤切⼝起⾃颧⼸后缘，紧贴发际线后，在发际线内向前上⽅延伸直⾄中线（图2）。切开颞肌和筋膜并与⽪瓣⼀同翻向前⽅。⽪瓣使⽤拉钩和橡⽪筋牵拉固定。在⾻缝的位置钻2~3个⾻孔，因为⾻缝下的硬脑膜和颅⾻难以分离。在开颅完成后，清除⾎肿⽆须磨除或咬除蝶⾻⼩翼。⾻缘使⽤⾻蜡⽌⾎。在打开硬脑膜前应使⽤渗透性利
尿剂或过度通⽓使脑组织尽可能松弛。硬脑膜切⼝采取沿蝶⾻嵴的曲线以利于暴露外侧裂。
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图2 ⽪肤切⼝与⾻窗之间的关系：Chater 点19~20（外⽿道⼝上⽅与眼⽿线垂直6 cm 处）和侧裂
4.6硬膜下操作
图3 脑表⾯，除侧裂外均应覆盖棉
图4 外侧裂可通过向近端追踪MCA 轻松分开
图5 电凝与⽪层切开前，所有MCA 及侧裂静脉附近的分⽀均应⽤棉⽚与⽪层切开区域分开，避免损伤⾎管
转换视轴
为防⽌⾎肿残留，在清除过程中要转换显微镜的视轴。开始清除的位置定义为0点，按顺时针⽅向在3点及6点⽅向进⼀步清除。清除颅底⾎肿时，旋转⼿术床⾄头⾼位，术者取坐位，降低椅⼦⾼度。清除顶叶深部⾎肿时，术者有时需站起转动⼿术床使患者取头低位。通过这种⽅式，可通过较⼩的⽪层切⼝清除较⼤的⾎肿，且可通过改变术者的位置、⾼度
plp转动⼿术床使患者取头低位。通过这种⽅式，可通过较⼩的⽪层切⼝清除较⼤的⾎肿，且可通过改变术者的位置、⾼度和转动⼿术床使⾎肿全部在镜下可视。吸引器控制吸引器可引起⾎肿内⾎管撕裂⽽导致⼆次出⾎，因此，当⾎肿内存在纤维组织和⼩⾎管时，应停⽌吸引，电凝纤维组织并切除。清除⾎肿的⼿术过程中，通过左⼿控制吸引器的吸⼒在技术上⼗分重要。到达⾎肿边缘时应降低吸⼒。⾎肿腔边缘应覆盖棉⽚保护脑实质。此步中，放⼊1 cm宽⼩棉条。在⽤棉条覆盖⾎肿腔后，⾎肿清除范围即变得清晰。⾎肿清除后，逐渐取出覆盖的棉条，脑表⾯覆盖⽌⾎纱。脑板紧贴⽪层下的⾎肿部分并不容易看到。可将脑板插⼊⾎肿后牵拉脑板来暴露（图6）。通过⼿指按压脑表⾯推挤⾎肿的⽅法同样适⽤。
图6 位于⽪层正下⽅的⾎肿（蓝圈）不易直视。可通过⽤脑板插⼊⾎肿深部并牵拉脑板（红⾊箭头⽅向）显露这部分⾎肿
⾎肿腔内定位
吸除⾎肿过程中⾎肿腔可能与侧脑室相通。⾎肿吸除术中，常在⾎肿腔内失去⽅向。⾎肿腔与侧脑室相通可作为判断⽅向的⽅法。然⽽，由于脑脊液会流⼊脑实质中，并在术后造成脑穿通畸形。因此，在关闭硬膜前，应使⽤速即纱或纤维蛋⽩胶封闭侧脑室开⼝。关颅⾎肿腔内严密⽌⾎后，开始关颅。应使⽤双极电凝镊仔细进⾏⾎肿腔内⽌⾎。作者不推荐切除⾎肿壁，因其有术后再出⾎的风险。⾎肿腔各壁覆盖速即纱。最后，需要决定是否⾏颞筋膜或Gore-Tex⼈⼯硬膜修补和/或去⾻瓣减压。除⾮患者年轻或存在严重脑⽔肿，多数病例⽆须去⾻瓣减压。使⽤⼤量⼈⼯脑脊液冲洗硬膜下腔，⽤速即纱和纤维蛋⽩胶关闭蛛⽹膜，使⽤4-0缝线缝合硬脑膜。颞肌及筋膜使⽤间断缝合。⽤外科⽪钉缝⽪。缝合头⽪过程中，在⽪下放置引流管，通常保留24~48⼩时。术后术后并发症包括术后再出⾎。术中严密⽌⾎及术后控制⾎压是防⽌发⽣再出⾎的有效措施。术后患者转⼊ICU密切监护。密切监测患者⾎压48⼩时。术后⽴即进⾏CT扫描检查是否有⾎肿残留。可通过再次检查CT与术后即刻CT对⽐发现是否有新发出⾎。
内镜⾎肿清除术的⼿术技巧苏皖
5.1器械
内镜ICH清除的⼿术时长为60~90分钟。主要器械之⼀是10 cm长聚丙烯硬质透明鞘（图7）［7］，外径8 mm，内径6 mm。其附有⼀不锈钢⼿柄（Machida,Inc.Tokyo,Japan）。插⼊2.7 mm硬质内镜及2.5 mm吸引器并通过鞘内剩余空间进⾏操作。我们推荐使⽤透明内镜鞘，因其能改善⾎肿腔内术野的可视性［7］，有助于辨认⾎肿腔与脑实质的边界（图8），鞘和内镜的位置需要不时移动以确保⾎肿清除彻底［7，8］。
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