中国越南冲突
作者简介
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向、免疫和研究。创办了肿瘤科普“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。 在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。 结直肠癌作为全球发生率排名第二，死亡率排名第三的恶性肿瘤。其中有15%的发病率跟微卫星不稳定（MicrosatelliteInstability MSI）相关。既往的研究表明，MSI-H早期结肠癌（II/III期）因为其独特的临床病理学和分子生物学特征，进展缓慢，淋巴结转移和远处转移较少，与非MSI-H型结肠癌相比预后相对较好。
那晚期的MSI-H结肠癌，预后又如何呢？158研究和KEYNOTE-164研究 证实，Pembrolizumab用于经治晚期MSI-H 结直肠癌患者带来33%的ORR, 且有长期生存获益。基于KEYNOTE-016、164及158等五项研究的卓越成果，2017年5月，FDA批准Pembrolizumab用于包含结直肠癌在内的所有具有MSI-H/dMMR的实体瘤患者的。
本期分享一例MSI-H结肠癌接受PD-1的情况
患者基本信息
患者，男，28岁。
因为“大便次数增多伴左侧腹痛一年，加重一周”于2020年1月11日就诊。
既往长期吸烟，20支/日*10年；饮酒 250ml/日。
家族史：外祖父罹患胃癌；母亲罹患结肠癌；舅舅罹患胃癌；姨妈罹患恶性肿瘤（不详）。
初步检查结果
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患者入院后查胸腹部增强CT提示结肠肝区管壁增厚；管腔狭窄，异常强化；胰头前方融合肿大淋巴结，直径3.3厘米，边缘强化明显。
肠镜下见结肠肝区占位，肠管狭窄。
肠镜活检组织病理结果提示腺癌。
观测值肿瘤指标CEA为41.42ng/mL，CA199为591.2 U/mL。
经过
因为患者出现不全梗阻表现，2020-2-12于普外科行“右半结肠癌姑息切除手术”；术中见：腹腔肿大淋巴结包绕胰头。
目前RAS/BRAF/MIS检测在结直肠癌中已成指南。术后进行常规基因检测指导后续。
诊断：右半结肠腺癌姑息术后（ｐIII期 ECOG0）；分子分型 MSI-H ；KRAS突变型；林奇综合征 科学技术与工程
病情评估：体力状态良好，分期晚，复发风险高
目标：转化 马天尼
计划：转化化疗+根治手术+辅助化疗
（患者年纪轻，体力状态良好，172cm，80Kg；临床分期为III期，但患者姑息手术后腹腔残存可测量病灶，上参照一线；鉴于目前FDA批准Pembrolizumab用于包含结直肠癌在内的所有具有MSI-H/dMMR的实体瘤患者的，因肺炎疫情影响，征得患者同意后，予以国产PD-1 ,卡瑞丽珠单抗进行免疫）
2020-3-3,2020-3-27予以“XELOXL联合卡瑞丽珠单抗”两周期。
患者两周期后进行CT影响学病情评估，发现靶病灶明显增大，胰头部重大淋巴结由原来的直径3.3厘米，增加至直径4.7厘米。考虑患者一般感受非常好，肿瘤指标明显下降，且CT示病灶区域增强后无强化，考虑系免疫后的假性进展。
假性进展是指病灶在抗肿瘤后影像学评估时呈明显呈增长趋势，但在随后的评估对照中病灶保持稳定、缩小或消失的现象。免疫的假性进展形成原因考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。不同实体肿瘤中假性进展的
发生率存在较大差异。Chiou 等研究了接受免疫后不同实体肿瘤中假性进展的发生率，结果显示黑素瘤为6.6%、膀胱癌为1.5%、肾细胞癌为1.8%，其他肿瘤尚无定论。
2020-4-22,，2020-5-19，2020-6-15，2020-7-11、2020-8-7予以“XELOXL联合卡瑞丽珠单抗”5周期。因化疗导致的消化系统症状，患者拒绝第八周期化疗。目前免疫维持中。患者一般状态良好，无不适，未见明显免疫相关不良反应。复查全身PETC未见明显肿瘤代谢增高活性病灶。
总结与思考
晚期结直肠癌前期进展迅速，近年来进入平台期，化疗联合靶向是晚期大肠癌的标准，免疫成为热点；MSI-H/dMMR的晚期结直肠癌患者免疫有效率较高，PFS、OS获益显著。基因检测指导下的精准，越来越多在临床得以实施，个体化的精准给患者带来更大的获益。
尽管该病例目前效果显著，但是对于免疫临床上仍然有很多未解之谜。对于局部不能切除的结肠癌，是否可通过术前免疫降期？对于通过转化后达到R0切除的患
者，转化周期应该如何选择？术后应该选择何种方式？这些都是悬而未决的问题。
医学的进步永无止境，随着医学的不断进步以及临床研究的持续探索，相信会有越来越多的“良心好药”应用于临床，给更多患者带来治愈的希望，未来可期——
END
更多问题，可以直接咨询邱立新医生。
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