普外科常见手术记录（下）
二：胃肠疾病
1. 根治性胃大部切除+D2淋巴结清扫，Billroth I式吻合术 云芝糖肽术中诊断：胃腺癌
手术名称：根治性胃大部切除+D2淋巴结清扫，Billroth I式吻合术
手术经过、术中出现情况及处理：
病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。取上腹正中切口长约15cm,上至剑突根部，下至脐上约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，进入腹腔后置入切口保护套保护切口。探查腹盆腔无明显积液，大网膜、腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部、肝脏无癌浸润及淋巴结转移情况。肿瘤位于胃窦前壁小弯侧，大小约2*2cm,侵透浆膜层。决定行根治性胃大部切除+D2，Billroth I式吻合术。 1.提起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被摸。清扫肝十二
指肠韧带内淋巴结，游离胃右血管并结扎，游离幽门至十二指肠球部，清扫幽门上、幽门下淋巴结（5、6组），在幽门下约3cm处（十二指肠起始端）置入荷包钳，穿入荷包线切断肠管，碘伏消毒后置入29mm底钉座，收紧荷包线备吻合。 2.分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离、结扎胃短静脉，离远端胃约70%左右（距肿瘤约3cm），分离此处胃周围各血管分支，结扎，于此处置入强生45mm切割闭合器行切割缝合，断端碘伏消毒，3-0可吸收线加固，切除标本。
3.沿固有动脉分离周围结缔脂肪组织（清扫7、8、9组淋巴结），沿胃小弯侧向上分离、结扎相应血管，清扫第1组淋巴结，沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。
4.行胃肠道重建：于胃大弯残端电刀切一长约2cm小口，胃腔内碘伏水冲洗消毒，与麻醉师配合放置十二指肠营养管及胃管，将29mm管型吻合器于小口置入，与十二指肠残端底钉座对接并激发，完成吻合，退吻合器后见切缘完整，3-0可吸收线加固。
5.仔细止血，温生理盐水冲洗腹腔，于吻合口处放置引流管一根，于右下腹壁穿出并固定，
中国电机工程学报清点纱布、器械无误后逐层关腹，手术顺利，术中出血约50ml，标本及淋巴结向患者家属占位后送病理，病人安返。
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2. 根治性近端胃切除+远端胃食管吻合术 术中诊断：贲门癌
手术名称：根治性近端胃切除+远端胃食管吻合术
手术经过、术中出现情况及处理：
病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。取上腹正中切口长约15cm,上至剑突根部，下至脐上约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，进入腹腔后置入切口保护套保护切口。探查腹盆腔无明显积液，大网膜、腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部无明显癌浸润及淋巴结转移情况，肝左叶触及一枚质硬结节，不排除转移癌。肿瘤位于贲门大弯侧，大小约4*3cm,侵透浆膜层。决定行根治性近端胃切除+远端胃食管吻合术。发育商
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1.行近端胃游离：沿胃大弯切开胃结肠韧带，并向左侧游离，逐一分离胃网膜左血管并结扎，切断大网膜。至胃底部，沿脾胃韧带逐一切断结扎胃短血管，至胃贲门部His三角区，游离近端胃小弯侧，于小网膜无血管区切开，沿胃小弯向左侧分离，于贲门下胃小弯内侧游离出胃左血管，切断并结扎。贲门上方横行切开膈食管韧带，游离食管下段前方及两侧，游离并结扎迷走神经前干。游离并分开食管后段与膈肌脚间疏松结缔组织，将食管壁向上分离，游离食管下段约5-7cm,将胃大弯与胃底部向右侧翻开，分离胃后壁与胰腺粘连，切断并结扎胰腺上缘的胃后血管。
2.沿固有动脉分离周围结缔脂肪组织（清扫7、8、9组淋巴结），沿胃小弯侧向上分离、结扎相应血管，清扫第1组淋巴结，沿幽门周围清扫结缔组织（第6组淋巴结）。
4.行胃肠道重建：于食管下段距贲门约2cm处置入荷包钳荷包线并切断，切断后食管断端碘伏消毒，置入25mm管型吻合器底订座备吻合，于胃体大弯侧预定切线上（距肿瘤约4cm）置入直线切割闭合器（75mm）激发并切断，取出标本。于残留胃体电刀切一长约2cm小口，胃腔内碘伏水冲洗消毒，置入25mm管型吻合器并与底订座连接激发，完成吻合，退吻合器后见切缘完整，与麻醉师配合放置十二指肠营养管及胃管，3-0可吸收线加固吻合口并关闭胃体残端开口。
5.仔细止血，温生理盐水冲洗腹腔，于吻合口处放置引流管一根，于右下腹壁穿出并固定，清点纱布、器械无误后逐层关腹，手术顺利，术中出血约50ml，标本及淋巴结向患者家属占位后送病理。
遇见波莉 3. 根治性全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-y吻合术
术中诊断：贲门癌
手术名称：根治性全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-y吻合术
手术经过、术中出现情况及处理：
病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。取上腹正中切口长约15cm,上至剑突根部，下至脐上约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，进入腹腔后置入切口保护套保护切口。探查腹盆腔无明显积液，大网膜、腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部、肝脏无癌浸润及淋巴结转移情况。肿瘤位于贲门，大小约5*5cm,侵透浆膜层。决定行根治性全胃切除+D2淋巴结清扫术。
一：全胃标本完整切除及淋巴结清扫
1.胃大弯侧游离及十二指肠切断：左手提起大网膜，沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶，充分显露胰头、十二指肠，见肿瘤与胰腺后方粘连，仔细游离，将肿物与胰腺分离，继续向十二指肠内侧分离，显露胃网膜右静脉，于根部结扎，切断。2.游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部结扎切断，近端双重结扎，清扫第6组淋巴结。3.沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘到脾动脉，清扫脾动脉近端、远端至脾门部10组、11组淋巴结，4.游离小网膜，于肝脏下缘切断小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁第8、12组淋巴结，结扎、切断胃右动脉，清扫幽门上方下方第5、6组淋巴结.5.距幽门约3cm处置入45mm腔镜切割闭合器切断十二指肠，碘伏消毒后十二指肠残端3-0可吸收线包埋缝合。6.充分游离胃左动静脉及腹腔干，清扫第7、9组淋巴结。7.分别沿胃小弯、胃大弯侧游离近端胃，清扫第2、3、4组淋巴结，切开膈肌脚，充分游离食管及周围第1组淋巴结，游离迷走神经予以切断结扎，距肿物上方约3cm处食管置入45mm切割闭合器切断，完整切除标本。食管断端置入25mm管型吻合器底订座备吻合。
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