案例分析<；匕£■矣全力払皮202丨年第17期
调查报告（摘登）
2020年8月3日17时39分29秒，湖北省仙 桃市西流河镇蓝化有机硅有限公司发生一起爆炸事故，造成6人死亡、4人受伤，直接经济损失 1344.18 万元。
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根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定和应急管理部要求，经省人民政府批准，于8月7日成立了湖北省政府仙桃市蓝化有机硅有限公司“8*3”较大爆炸事故调查组（以下简称 事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过深入细致的调查和科学分析，查清 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和贵任单位的处理意见，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。 1基本情况
1.1 事故单位基本情况
仙桃市蓝化有机硅有限公司（以下简称蓝化公司）成立于2015年5月5日，时任法定代表人 肖某平，经营范围为有机硅化工产品、化工原料 (涉及危险化学品的凭许可证经营）、丁酮肟、甲基三氯硅烷（无储存）的生产、销售等，2019 年丨1月21日，蓝化公司进行了工商营业执照的变更，法定代表人陈某隽，经营范围为有机硅化工产品、化工原料（涉及危险化学品的凭许可证经营）、丁酮肟的生产、销售等。
公司下设生产部、安环科、技术部、设备管理 部等职能部门，现有职工160人，其中专职安全管 理人员3人，公司安全生产许可证在有效期内。1.2 事故相关单位基本情况
湖北新蓝天新材料股份有限公司（以下简称新 蓝天公司）成立于1999年7月，位于仙桃市高新区新材料产业园发展大道8号，注册资金1亿元，经营范围包括有机硅化工产品的生产、销售等。法定代表人冯某虎，总经理彭某华。该公司系蓝 化公司控股公司，安全生产许可证在有效期内。
经查，新蓝天公司有偿向蓝化公司提供生产原材料，并回购其产品，蓝化公司自行组织生产。
1.3 事故单位项目建设情况
蓝化公司事故车间（以下简称事故车间），位于D50 (丁胴肟）车间配电室、控制室以北，D-30 (303)车间以西。
经查，该项目为违法建设项目，不属于危险 化学品建设项目，主要生产的化工产品为甲基三厂酮肟基硅烷（俗称D30)和乙烯基三丁酮肟基 硅烷（俗称D90)。
2015年5月4日，新蓝天公司将仙桃市西流河镇化工五路东侧厂房无偿提供给蓝化公司作为办公经营使用。2015年5月20日，新蓝天公司 (甲方）与蓝化公司（乙方）签订租赁合同（含 安全协议书），将甲方位于西流河镇化工五路东侧土地免费租赁给乙方（含事故车间）。2015年 9月10日，新蓝天公司与仙桃市鼎立建筑工程有限公司（以下简称“鼎立建筑公司”）签订整体 建筑合同，开始分批建设蓝化公司相关建设项目。其中，事故车间由鼎立建筑公司于2016年底 开始土建，主体工程建（构）筑物于2017年一季 度建成完工，仙桃市防雷检测中心于2017年6月20日实地对事故车间建（构）筑物及相关设施设 备完成第一次防雷检测。
经查，事故车间于2018年9月完成厂房建 设，安装了部分设备设施，并作为废弃车间没有进一步安装调试。2020年3月蓝化公司开始自行 安装调试，进行试生产。2020年7月31日制定事 故车间8月I日转产计划表，计划于8月1日开 始D90转产D30产品，直至8月3日17时39分
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29秒发生爆炸事故。
2019年5月8日，仙桃市应急管理局对蓝化公司D50优化项目（扩建15000t/a丁胴肟）建设 项目未批先建立案调查，并约谈了企业主要负责人：2019年5月17日下达《处罚决定书》，对该 公司处以50万元的行政处罚。2019年11月29日，仙桃市应急管理局组织对蓝化公司2个新 建项目的安全设施设计专篇审查，设计总图显示 有1个废弃车间（即事故车间为废弃车间）。2019 年12月31日，仙桃市应急管理局对蓝化公司开展安全检查，当即下达了《现场检查记录》，要 求蓝化公司在未完成安全“三同时”手续、满足 安全条件之前，废弃车间不得启用和运行，蓝化 公司法定代表人陈某隽签字确认。2020年1月31 日，仙桃市应急管理局监管人员对蓝化公司进行疫情防控和安全生产情况检查，废弃车间（事故 车间）没有改变原状。2020年2月3日，仙桃市 应急管理局监管人员再次对蓝化公司疫情防控和安全生产情况进行检查。2次检查，蓝化公司只 有A171生产线正常生产，包括事故车间在内的 其他生产线均处于停产状态。2020年6月，仙桃 市应急管理局监管人员对蓝化公司进行重大危险源安全检查，检查范围为蓝化公司危险化学品储罐区，不包括事故车间。
1.4 事故车间工艺流程
事故车间的生产产品为甲基三丁酮肟基硅烷和乙烯基三丁酮肟基硅烷，其工艺流程为反应-分层-产品中和及静置-萃取中和。
1.4.1 反应工序
丁酮肟、120#溶剂经流量计投入到反应釜（共8 个，6.3mV釜）中，乙烯基三氯硅烷由计量槽向反应 釜中缓慢滴加，反应温度控制在30°C〜45°C。
1.4.2 分层工序
反应结束后，物料经过一二级分层器（2个，18.8mV个）沉降分离，上层为乙烯基三丁酮肟基硅烷粗品、丁酮肟和120#溶剂混合物，下层为丁 酮肟盐酸盐和少量乙烯基三丁酮肟基硅烷粗品。
1.4.3 产品中和及静置工序
上层的粗品与来自液氨储罐区的过量氨气混合后进入中和釜（3台串联，3m3/台）中和，使粗 品中夹带的少量丁酮肟盐酸盐和氯离子转化为氯化铵固体，进入静置槽（共4台，10m3/台）沉降，下层氯化铵固体经过滤除掉后，上层粗品进入精馏工序。
1.4.4 萃取中和工序
下层的物料进入萃取塔中用120#溶剂进行萃 取。萃取出的带乙烯基三丁酮肟基硅烷成品的溶剂相由萃取塔顶部溢出，收集在萃取溶剂罐中，由溶剂输送泵打入反应工序循环使用。萃取塔底 部出来的丁酮肟盐酸盐物料放入盐缓冲罐后泵入到肟盐中和循环系统，用氨水进行中和，反应混 合液进入丁酮肟分层器中沉降分离，分离出的上层为带水丁酮肟，送入精馏单元分离即可得到纯净丁酮肟。下层氯化铵
天网防火水溶液经结晶干燥得到氯化铵纯品。
1.5 事故车间工作人员当班情况
事故车间共有人员52人，车间主任1名，其 余人员分为三班，每班17人。车间实行三班倒工作模式。
2020年8月3日16时，事故车间当班班长李某样接替白班班长尹某凯。事故车间正常生产时人员分布为：班长李某祥、副班长肖某建属于管理人员无固定岗位，中控主操赵某娟、中控副操 周某荣、中控副操周某路在中控室，反应主操邹某兵、反应副控欧阳某姣在事故车间四楼，肟盐 中和操作工孟某样、离心机操作工向某海在事故车间三楼，产品中和操作工李某卯、产品精馏操作工王某刚在事故车间二楼，小罐区操作工姚某浩、盐回收操作工杨某枝、萃取操作工金某英、包盐操作工彭某华、林某敏在事故车间一楼，丁 酮肟精馏操作工杨某波在事故车间北侧丁酮肟精馏厂房一楼。
事故车间发生爆炸后人员分布：班长李某样、副班长肖某建、小罐区操作工姚某浩、反应主操邹 某兵、反应副控欧阳某姣、盐回收操作工杨某枝、中控副操周某路共7人在事故车间一楼小罐区岗位，中控主操赵某娟、中控副操周某荣在中控室，肟盐中和操作工孟某样、包盐操作工彭某华、林某 敏在事故车间一楼盐回收岗位，萃取操作工金某英、产品精馏操作工王某刚在事故车间一楼萃取岗 位；离心机操作工向某海在事故车间三楼离心机岗 位，产品中和操作工李某卯在事故车间二楼产品中 和岗位，丁酮肟精馏操作工杨某波在事故车间北侧 丁酮肟精馏厂房一楼精馏岗位。
__________________案例分析
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1.6 爆炸点及相关设备情况
事故发生在1#静置槽。
经现场勘查，事故造成1#静置槽周围（主要 是室外罐区）设备损坏，室内北侧西边的设备全部损坏，二楼产品中和釜损坏，室内一楼配电房及二楼仪表控制室全部损坏。
经查，事故设备不属于《中华人民共和国特种设备安全法》中规定的特种设备。
1.7 仙桃市新材料产业园（略）
1.8 仙桃高新技术产业开发区（略）
1.9 天气情况
据仙桃市气象台提供的7月31日至8月3日Q7905西流河站台的观测数据：8月3日15时、16时、17时、18时气温分别为37.2 °C、37.6 °C、38.3 X：、37.2 °C。
2 事故发生经过和应急救援情况
2.1 事故发生经过
经过现场勘查，收集物证和资料，询问相关 人员，调看研宄D C S系统数据、操作记录、交接 班记录和鉴定实验，还原事故发生经过如下：2020年8月丨日8时，事故车间（正在生产 乙烯基三丁酮肟基硅烷产品）停车，开始对8台反 应釜（6.3m3)的物料进行清空处理。8月1日中班 (16:00〜24:00)反应釜物料全部转分层器。8月I 日夜班（8月2日0:00〜8:00)开始对一、二级分 层器（18.8m3)进行清空处理。当班操作工王某民 0时接班后开始处理二级分层器清液，6时左右完 成后，开始处理一级分层器物料，将超量丁酮肟盐酸盐与清液一起泵入产品一级中和釜。
8月2日6时26分7秒，中控室D C S系统显 不：产品一级中和爸的温度为50.33 C，中控室 副操高某荣及时向当班班长王某翔报告，王某翔 同时将情况向车间主任袁某明汇报，袁某明接到 报告后，通知停止分层器物料进产品一级中和釜和通氨，同时赶往车间，先到中控室了解情况，后与班长王某翔及产品中和岗位操作工邱某进检查并处理异常情况，检查发现一级分层器物料进入产品中和釜时，夹带了超量的丁酮肟盐酸盐，中和釜温度升高，物料变，出现异常工况。
邱某进停车后将产品中和釜内物料通过底阀打入1#静置槽（1#静置槽指定为存放不合格产案例分析___________________•4•
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品）。7时22分21秒，产品一级中和釜温度为 55.44。。。
8月2日白班（8:00〜丨6:00)接班后又对一、二、三级产品中和釜用循环水降温，疏通产品三级中和釜与静置槽之间管线（物料黏度较大，堵 塞），同时车间通知“1#静置槽不动等通知”。10 时30分，班长尹某凯通知重新启动产品中和釜开车，进一级分层器内剩余物料并通氨。12时30 分，物料经一级、二级、三级中和后出料放1#静 置槽，14时30分，产品中和釜操作工张某烈切 换到2#静置槽（此时1#静置槽液位由1688m m增 加至2076mm)。15时30分，全部清空一级分层 器内剩余物料并停车。
8月2日中班和夜班当班操作工正常清理疏通管线。
8月3日白班当班操作工正常清理疏通管线。
8月3日中班15时45分班前会，班长李某祥 要求反应完成岗位的员工清扫管线及设备（拆除 管线并清洗），未完成的继续检查并正常作业。
8月3日16时丨0分，当班中控主操赵某娟发 现产品一级中和釜温度达到52°C(温度上限为45°C)，通知班长李某祥，班长李某祥与操作工李某卯对中和釜进行检查并冷却处理；16时19 分，产品一级中和釜温度达到50°C，李某卯向产 品一级中和釜夹套通循环水继续降温；16时50 分，产品一级中和釜温度
达到65°C，继续冷却降 温；17时16分，产品一级中和釜温度达到最高值71.5°C，仍继续冷却降温。事故发生前lm in左右，车间主任袁某明向生产部长杨某鹏报告1#静 置槽温度高，并一起赶往现场。
8月3日17时39分29秒，1#静置槽发生爆 炸。事故共造成6人死亡，4人受伤。
2.2 应急救援情况
事故发生后，时任仙桃市委书记、市长等领 导第一时间赶赴现场，成立现场处置指挥部，公 安、消防、应急、环保、卫健等部门迅速开展应急救援和善后处置，共调集丨4台消防车，组织 200余人进行应急处置和人员搜救；组织市第一 人民医院、西流河镇中心卫生院医护力量赶赴现场，并安排附近5个急救站赶赴现场增援，将 3 名伤情较重人员迅速送至武汉市三医院救治；组
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织封堵厂区排污口，防止发生次生灾害，消除环 境风险隐患。同时，仙桃市应急管理局立即对蓝 化公司下达停产通知书，组织省级专家制定周密 的停产方案，确保停产安全。8月3日19时30 分，省应急管理厅分管领导带领相关处室负责人 赶赴现场，指导救援。
事故当日，仙桃市委市政府成立“8 *3”事故 处理领导小组及综合协调、事故现场调查处置、医 疗救治、善后处置、舆情应对、技术专家、环境监 测等8个工作专班，对事故进行善后处置。2.3 应急救援评估与善后维稳情况
本次事故现场应急救援和处置科学有序，未 发生次生事故。事故报告及时、客观，符合相关 法律法规和文件要求。整体舆情平稳，未引发 体性社会事件，社会秩序稳定。3
事故原因和性质
3.1直接原因
超量的丁酮肟盐酸盐在相对密闭空间急剧分 解放热，能量得不到有效释放，导致爆炸。3.2 企业方面原因
(1)
蓝化公司，违法组织生产，安全生产主体
责任不落实，安全生产管理制度不健全；事故车间 未制定分层器工序操作规程，岗位安全操作规程职 责不明，异常处置流程缺乏可操作性；未认真组织 开展安全隐患排查治理，风险管控能力低下，应急 演练不到位；对作业人员操作技能培训不到位；异 常状况下指挥与处置能力严重不足。
(2)
新蓝天公司，作为蓝化公司的控股股 东，违法建设厂房并安装相关生产设备设施，在 将厂房和设备设施移交蓝化公司后，未督导蓝化 公司完善相关建设手续，对蓝化公司启用事故车 间进行生产失管，对蓝化公司安全生产工作指导 监督不力。
3.3有关部门方面原因
(1) 仙桃市应急管理局，对化工企业安全监公安情报学
管不力，对蓝化公司违法生产制止不力。
(2)
仙桃市住房和城乡建设局，贯彻执行建 设领域法律法规不力，对建设领域违法违规问题 稽查不力，对长期存在的违建行为失察失管。
(3)
仙桃市经济和信息化局，未深入贯彻落
实“管行业必须管安全”的要求，指导推进化工
行业安全生产管理不力，履行蓝化公司行业安全 管理职责不到位。
3.4 地方党委政府方面原因（略）3.5 事故性质
事故调查组认定，仙桃市蓝化有机硅有限公司 “8 • 3”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。4
对事故发生单位和事故相关单位及相关
责任人处理建议
高校化学工程学报4.1司法机关已采取措施人员
(1) 陈某隽，蓝化公司法定代表人，涉嫌重索爱wt19i
大责任事故罪于2020年8月12日被司法机关立
案侦查。
(2) 袁某明，蓝化公司事故车间主任，涉嫌
重大责任事故罪于2020年8月12日被司法机关
立案侦查。
(3)
杨某鹏，蓝化公司生产部长，涉嫌重大
贵任事故罪于2020年8月12日被司法机关立案 侦查。
(4)
彭某华，新蓝天公司总经理（副总裁），
于2020年9月2日被仙桃市公安局采取取保候 审。4.2 建议给予行政处罚人员
(1)
陈某隽，蓝化公司法定代表人。按照
《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款和第九十二条的规定，自刑罚执行完毕之曰 起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负
责人；责成省应急管理厅依法对其处上一年年收
入
百分之四十的行政处罚。(2)
邵某磊，蓝化公司安全总监。对公司的
安全生产工作监督管理不到位，组织开展隐患排 查工作监督、指导不到位，公司持证的安全生产 管理人员不足，对事故发生负主要领导责任。责 成蓝化公司依照公司管理规定给予处罚，并将结 果报仙桃市应急管理局；责成省应急管理厅依法
依规对其给予行政处罚。(3) 刘某俊，蓝化公司安环科副科长。贯彻 落实《全国安全生产专项整治三年行动计划》及《湖北省安全生产专项整治三年行动方案》组织 部署工作不力，对公司安全生产事故隐患排查治
理工作抓得不严不实，对事故发生负主要领导责 任。责成蓝化公司依照公司管理规定给予处罚，__________________案例分析
欲望号列车
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并将结果报仙桃市应急管理局。
(4)肖某平，中共党员，蓝化公司执行董 事、事故车间违法建设期间任蓝化公司董事长。 未认真履行执行董事和董事长安全生产的法定职 责和义务，对事故的发生负有主要领导责任。责 成蓝化公司依照公司管理规定给予处罚，并将结 果报仙桃市应急管理局；贵成仙桃市住房和城乡 建设局依法依规对其给予行政处罚。4.3 建议给子行政处罚单位。
(1)
蓝化公司系事故发生单位，对事故发生
负有直接责任。责成省应急管理厅依据《中华人 民共和国安全生产法》实施行政处罚。
(2)
新蓝天公司，对事故发生负有主要贵 任。责成省应急管理厅依据《中华人民共和国安 全生产法》实施行政处罚。4.4 建议给予党纪政务处分人员
对有关党员和公职人员党纪政务处分的处理 意见，由省纪委监委提出。4.5 建议问责单位（略）5 事故防范和整改措施建议5.1
进一步牢固树立安全发展理念
认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产一 系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，始 终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红 线，严格落实《湖北省党政领导干部安全生产责 任制度细则》规定，建立健全“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追贵”的安全生产责任体 系。蓝化公司、仙桃市各级政府及其有关部门要 深刻认识到爆炸事故严重冲击人民众安全感， 深刻认识到新时代人民众对美好生活的向往、 对安全感的期待日益增长。严格落实企业主体责 任和地方属地管理责任、部门“三个必须”监管 责任，有效防范化解重大安全风险，牢牢守住安 全底线。
5.2 进一步落实企业安全生产主体责任
全省各类生产经营单位必须深刻吸取事故教 训，增强企业安全发展的责任意识，严格遵守相 关法律法规的规定，强化安全生产主体责任，建 立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，完 善安全操作规程和隐患排查制度。加大安全生产案例分析___________________
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投入，提高生产自动化程度，提升企业本质安全 度。加强安全培训，进一步增强员工素质，尤其 是一线班组长和车间主任的业务素质，提升在异 常情况下的研判和处置能力。蓝化公司要梳理企 业安全管理制度和安全操作规程，针对事故中暴 露出来的问题，补齐短板，完善不足。要进一步 强化制度的可操作性，将责任落实到岗位，落实
到具体人员；要针对事故中企业未制定分层器工 序操作规程，制定安全有效分层器操作规程：要
进一步细化异常操作的全过程管理，做到上下一 体，落实异常情况下的紧急直报制度。5.3 进一步深化化工行业安全生产专项整治
全面贯彻落实《全国安全生产专项整治三年行动计划》及《湖北省安全生产专项整治三年行 动方案》，深入开展危险化学品安全整治三年专 项行动，建立健全“双重”预防机制，持续推进 自动化控制系统改造提升和化工安全仪表系统专 项整治。要进一步强化风险管控，对企业生产流 程再排查、再评估，强力推进化工反应风险评 估，确保工艺安全、设备安全；要进一步强化生 产工艺流程的操作性，尤其是要强化异常或紧急 状态下安全处置的科学性。
5.4 进一步强化“打非治违”和隐患排查治理
-是进一步建立完善安全生产领域打非治违 常态化工作机制，扎实推进建设领域专项治理工 作，对未
批先建、边批边建、批建不符等违法违 规行为予以坚决打击，规范建设领域法治秩序。 二是部署开展全省化工行业安全生产隐患大排查 专项治理行动和安全生产大检查，坚决关停工艺 技术来源不明、建设项目手续不齐全、无自动化 控制系统和紧急切断装置、安全管理水平低下等 不具备安全生产条件的企业和项目。三是增强风 险意识，全面开展风险排查，结合实际细化排查 标准，把“想不到” “看不到”的风险纳入重点 辨识范畴，制定并落实安全风险防范措施。严格 执行《国家安全监管总局关于加强化工过程安全 管理的指导意见》要求，尤其要加强对异常情况 下的风险研判和应急处置。
5.5 进一步推进危险化学品安全监管
各地区、各部门要进一步提高对危险化学品 安全生产工作极端重要性的认识，积极推进危险 化学品安全综合治理工作。口
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