专家笔谈
贾赤宇
随着烧伤救治水平的不断提高，烧伤康复的重要性亦越来越引起人们的重视[1]。近代对烧伤概念
的理解是包括早期救治和后期康复两大部分[2]。实质上，康复贯穿于烧伤的全过程，康复在
不断向前延伸，现已成为烧伤急性期的组成部分之一[3]。烧伤的目的不仅在于促进创面愈合，而且要通过功能康复、容貌康复、心理康复，使患者消除自卑，树立信心，为恢复工作、走向社会创造良好的条 件[4]。烧伤康复的理念及手段在近年来有了长足的进步，现简要介绍如下。
一、烧伤康复的内涵
1及早封闭创面：将整形外科技术用于烧伤创面处理、及早封闭创面，是防止瘢痕增生、取得最佳康复效果的最重要手段[5] 公安海警
。对深度以上的烧伤创面，尤其是功能部位尽早实施大张自体皮(中厚乃至全厚)移
m.pire植，确保创面期愈合是取得良好康复效果的前提和基础[6]。
2功能:(1)主动活动：应放在第一位。主动活动不论烧伤早期或后期都十分重要，一旦患者全身情况、创面情况许可，应及早行主动活动，可以调动患者的积极性，促进身心全面康复，增加肌力、促进局部血液循环、防止关节黏连、促进各关节功能障碍的显著改善。(2)保持功能位：对于活动不便的患者，要注意保持功能位，并注意动静结合，适当做静力性肌收缩，保持肌肉张力，为以后主动活动做准备。(3)按摩：是被动活动主要措施之一，通过按摩、推拿、牵拉等方法，使关节恢复一定的活动度，为主动活动创造良好的条件。同时也有利于减轻肌肉萎缩，恢复肌力。(4)水疗：水疗便于肢体的主被动活动，又利于瘢痕软化，增强皮肤弹性。(5)理疗：可以改善局部血液循环，软化瘢痕，减轻挛缩，痛、痒等症状，主要包括音频电疗法、音频电流药物透入疗法、超声波、磁疗及蜡疗法。(6)工疗：是通过一定形式的劳动或娱乐活动来达到功能锻炼的目的，主要包括生活自理训练、工艺创作活动、就业前的职业训练。重点训练与劳动和职业有关的操作技能，有助于重返工作岗位。(7)器械疗法：在患肢肌肉不能做主动收缩或疼痛使伤员不敢做主动肌肉收缩时，可行被动功能。被动活动可借助各种弹力性支具及器械，以帮助其活动。如便携式手指CP M 机、Centr ua 肩关节CP M 机及Perf or ma 膝关节CP M 机等，肢体运动的幅度、频率、时间及疗程均可按患者的具体情况进行个性化调节，由于患者的康复完全靠机器的支持且为循序渐进，因此显著性提高了舒适的及耐受性。
临床结果显示，效果非常理想[7]。E LI NK 综合功能康复训练与运动控制评测系统、关节活动范围和肌力生物反馈运动控制训练仪等先进康复仪器可提供全身活动范围的互动式的主动运动控制训练，快速、准确的数据采集，可进行比较多阶段关节活动测量，客观准确地显示康复训练的改善状况。(8)皮肤护理：是容貌康复的最有效方法。浅度烧伤创面愈合后常遗留素沉着、皮肤粗糙或瘢痕，深度烧
伤创面植皮后皮片也会呈现素变化及皮片收缩。皮肤护理可预防和减轻以上后遗症[8]。随着各类护肤
品的不断出现，特别是各种新型仪器如超声离子导入仪、强脉冲光等新型激光仪的问世，对烧伤创面愈合后的皮肤粗糙、素沉着或不均匀及皮肤毛孔粗大等均有明显的疗效[9]。
3康复宣教：康复的宣传教育在烧伤康复过程中占着非常重要的角，贯穿着整个康复过程。对患者进行完整、系统的康复评定后，将根据患者的自身情况制定详细的计划。在各项实施前，应当将患者的计划与患者、家属进行沟通，简要告知各项措施的作用和过程中的注意事项。同时进行心理疏导，缓解其心理压力及对的担心和恐惧心理[10]。
4瘢痕的康复：目前有学者尝试应用电脑照相系统，通过分析瘢痕的表面积、泽、曲线等参数，客DO I 3j 653
秘密花园入口作者单位北京，解放军总参谋部总医院整形美容烧伤修复中心
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观评价康复疗效[11]。
压力疗法：通过弹性织物对烧伤愈合部位持续压迫，控制局部组织小血管的持续性充血，造成局部组织相对性缺血来达到预防和减轻瘢痕增生的目的。目前常用的有弹力套、弹力绷带和弹力服。
外敷:20世纪80年代发现硅酮凝胶制品具有促进瘢痕软化、缓解瘙痒的作用。多中心大样本随机对照试验证明，对瘢痕增生有明确疗效，机制与保留组织水分有关。目前常用的有硅酮凝胶(膜剂、绷带、气雾剂)、硅有机树脂[12]。其优点是：有机类分子聚合物变形性、贴敷性、舒适性更好，活动性限制轻微。缺点是:(1)价格昂贵;(2)覆盖在健康皮肤上，影响水分蒸发，易造成汗液淤积。利用现代工艺将硅胶与传统加压相结合，已开始用于临床，并取得了较好的疗效。目前临床研究发现，将硅酮凝胶制品与压力疗法相结合疗效更佳[13]。
钽酸锂晶体药物：瘢痕软膏类(代表物有康瑞保、海普林、积雪苷)和肾上腺皮质激素类药物(醋酸去炎松)。具有一定的抗纤维增生功能，能使成纤维细胞发生退变减少胶原合成，从而达到促进瘢痕成熟、软化的作用。其中醋酸去炎松瘢痕内注射作用快，疗效更加明确，但因用药剂量及范围的限制，仅适
用于小面积瘢痕的，但停药后易复发。放射由于疗效不稳定，照射剂量、范围不易控制，基本上已被临床淘汰。
5疼痛：多年以来，无论是在临床上还是在基础研究方面，对烧伤疼痛的关注甚少。主要原因是人们对慢性疼痛的忽视。这种疼痛通常表现为烧伤部位的感觉异常(刺痛、发冷、麻木等)，严重影响患者的生活质量[14]。目前已有不少单位进行了新的尝试，如开展了无痛换药和超前镇痛。常用药物包括:(1)阿片类：效果相对于其他类确切，作用时间短；但有副作用，主要是呼吸抑制，咳嗽反射抑制，低血压，胃肠蠕动抑制，尿潴留，有时会掩盖病情诊断和救治。应在血流动力学稳定，呼吸道通畅情况下谨慎使用。常用的有度冷丁，另外是，其副作用少，止痛效果也好。(2)抗焦虑药物：用药后减轻焦虑稳定情绪，增强止痛药的疗效，减少止痛药的用量和副作用。如苯二氮卓艹类的舒乐。(3)非阿片类止痛药：如对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药，主要用于慢性疼痛和基础疼痛，止痛作用较弱且有封顶作用。对于背景痛及相对轻微且不是持续存在的疼痛，可缓解患者的不适感。(4)虚拟现实疗法(i m m ersive virtua l reality,I VR):I VR是通过特殊的计算机及软件提供一个互动的虚拟环境，给予高清、3D、拟真、临境的视觉和听觉刺激，从而分散或转移患者的注意力，达到痛觉减弱或丧失的效果[1516]，在烧伤后的功能康复中,I VR也有较好的镇痛效果[17]。
6心理社会问题：近20年来随着康复医学的发展，烧伤后的心理和社会问题日益受到重视[18]。烧伤属于突发事件，常瞬间导致毁损性伤害，患者不仅承受极大的精神刺激和肉体痛苦，而且还背负着巨大
的经济负担，对家庭、单位均带来很大的压力。不少患者可发生烧伤或创伤性精神病[19]。一些发达国家的烧伤中心的团中包括心理学和精神病学专家，常规开展心理和精神。Ph ili ps等[20]提出家人参与模式。Po pe等[21]报道了对11~19岁烧伤后患者的随访研究，被随访的患者在外表、心理及生活质量的满意度竟高于同龄的正常人。
烧伤的康复是一个漫长的过程，短则数年，长至终身。自患者出院后需要的不仅仅是患者自身的参与，更是强调患者的家属、社区医疗机构、社会工作者、政府机构等社会多因素的综合参与和协调。社会支持是指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事等社会人以及家庭、单位、工会等社会组织所产生的精神上和物质上的联系程度，是决定心理应激与健康关系的重要中间因素之一[22]。多数学者认为，良好的社会支持对心理健康有积极的作用。社会支持网络的建立可以改善患者的抑郁状况，有助于个体对生活事件的预见和应付能力，提高生命质量[23]。
二、目前存在的问题
1理念偏差：由于受到经济发展水平的限制，存在人力、物力的不足，对功能恢复及心理康复重视不够，相当比例的医护人员认为烧伤救治主要是创面处理，对后期的外形考虑不足，对功能及心理恢复更是重视不够，导致很多患者未能接受系统、正规有效的康复。
2:危险固体废物
硬件不硬虽然国际上先进的康复仪器不少，但我国烧伤整形科实际应用较少，品种较单一，且普及率也很低。用于心理的仪器几乎是空白。
3软件很软：康复医疗要靠康复医师、康复师和康复护士来实施，康复师在整个康复医疗团队中更占有中坚、基础的地位。而我国目前许多医务人员对现代康复医学知之甚少，康复及心理人员几乎全是护士，受过专职训练的人员也极少。对烧伤继发患者的心理问题如精神障碍的病因缺乏深入细致的研究，基本上是靠护士做一些简单肤浅的思想教育和辅导性工作，几乎无一家医院拥有专职的心理辅导和咨询师，相关的检查和病因性措施亟待完善[24]。目前尚未建立相应的慈善机构，更缺乏康复基金会来资助那些急需康复的有经济困难的患者。
4镇痛基础研究及临床疗效很难令人满意：烧伤镇痛尚未得到足够的重视和认识，不少医务人员的观念(认为疼痛是必然的、不可控制的)仍未改变[25]。烧伤疼痛时机主要是术后，手段也仅仅依麻醉药物与麻醉技术的进步来被动地提高。当前的疼痛药物研究仍然缺少针对性和特异性。
5教材：我国康复专业教育目前主要存在起点低、不规范、缺乏可持续发展动力等问题。我国教材基础性、系统性强，但创新性、先进性不够。对烧伤的预防、镇痛、心理、康复等重要内容缺乏，正规的康复本科教育几年前在我国基本还是一片空白，烧伤康复仅在少数几家大医院开展，在疗效的客观评估及后期功能、心理康复及远期随访方面，与国外相比还存在很大的差距。
三、展望
烧伤康复是烧伤救治不可缺少的重要环节，因为救治的最佳效果及最终目标是使患者能完全融入社会。因此，对烧伤治愈标准的理解不能局限于创面愈合，而是在功能康复的前提下，力争容貌、心理恢复、体能恢复、职业康复和社会康复等，不仅提高了自身生存质量，并使其早日重返职业岗位，成为一名有益于社会的劳动者[26]。相信只要我们烧伤同仁提高认识，早日达成共识，共同努力，中国的烧伤康复事业会有跳跃式发展，缩短与国外发达国家的差距只是时间问题。
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(收稿日期:20110331)
(本文编辑：吴莹)贾赤宇.我国烧伤康复的现状和发展思考[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2011,5(8):21742177.
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