讨
作者：陈兴明徐春晓倪道凤
【关键词】脑脊液鼻漏，
改变自己与改变世界
【摘要】目的探讨脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的诊断及外科方法。方法回顾性分析1982〜2004年收治的脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎并经外科的25例患者的临床资料。结果25例患者共进行了37次修补手术，仅2例修补失败，修补成功率92%。其中神经外科修补11例，经口、鼻、蝶窦入路修补9例，经额硬膜外入路修补2例，有7例1次手术成功，1 次成功率为63.6%。耳鼻喉科修补14例，其中长鼻镜下修补3例，经鼻中隔、蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例，经鼻内镜下修补9例；其中有11例1次手术成功，1次成功率为78.6%。结论脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的诊断关键是及早诊断，并在脑膜炎发作间期行脑脊液鼻漏修补术。用鼻内镜寻漏口并在鼻内镜下修补脑脊液鼻漏相对传统方法具有一定的优越性。 关键词脑脊液鼻漏化脓性脑膜炎复发性诊断外科手术
Surgical treatment of recurrent purulent meningitis caused by cerebrospinal fluid rhinorrhea基础病
【Abstract】 Objective To explore a way of diagnosis and surgical treatment of recurrent purulent meningitis caused by cerebrospinal
fluid (CSF) rhinorrhea. Methods Twenty-five cases of recurrent
爆炸purulent meningitis caused by CSF rhinorrhea froml982to2004were
reviewed. All of cases underwent surgical treatment. Results Thirty-
sev-en operations were done on25cases. The total success rate of
closure of CSF rhinorrhea was92%. Eleven cases were treated by neurosurgeon. Of thellcases，9received repair surgery in extracranial approaches through sphenoid sinus， and2cases in extradural approaches through frontal sinus. The success rate of closure of a CSF leak by
one operation in this group was78. 6%. Conclusion To cure recurrent
purulent meningit is caused by CSF rhinorrhea, it is impor-tant to
diagnose the location of the fistula accurately and to repair the
leakage on the interphase of meningitis. And it is best through an endoscopic approach.
Key words cerebrospinal fluid rhinorrhea purulent meningitis
recurrent diagnosis surgery
复发性化脓性脑膜炎因其反复发作，严重时危及生命，已引起临床医师的
重视。出病因，达到彻底根治是的关键。脑脊液鼻漏是引起复发性化脓性脑膜炎的常见病因，但极易被误诊。本文就我院于1982〜2004年收治的脑脊液鼻漏所致复发性化脓性脑膜炎并经外科的25例患者临床资料加以总结分析。
1资料与方法
rtu1.1一般资料本组25例均为住院患者，男15例，女10例，年龄7〜58
岁，平均31.7岁。所有病例除脑脊液鼻漏外，未发现中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、
颅骨骨髓炎、肺炎、脑脊液耳漏、腰椎穿刺、脑室引流等其他可能的致病因素。
1.2临床症状脑脊液鼻漏症状：单侧或双侧鼻腔流清水，呈间歇性或持续
性，低头、咳嗽或用力时增多，流出物有咸味。复发性化脓性脑膜炎症状：化脓性脑膜炎发作时有发热（体温均>38.51，平均39.3°C)、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等。病程中发生2次或2次以上化脓性脑膜炎。发作间期无脑膜炎的症状、体征。25例患者中病程最短半年，最长23年。化脓性脑膜炎发作次数共计107次，平均每例发作 4.3次。发作次数最多者达21次。发作间期由数天至数年不等，发作频繁者1年内发作7次。
tronatic motion1.3临床检查患者鼻腔检查多可见有清亮液体自鼻腔不同部位流出，若检查当时未见脑脊液漏，则压迫同侧或双侧颈内静脉，或增加腹压，可见脑脊液呈搏动性溢出。其中有8例由神经外科收治的患者，术前未行鼻腔检查，仅根据头颅\^1、CT、核素脑池显像（ECT)及以往的手术记录判断漏口部位，7例手术时得以证实，符合率87.5%。所有患者于病程中或术前行鼻腔流出液的糖定量测定，结果均>30mg/dl，符合脑脊液鼻漏。所有患者化脓性脑膜炎发作时脑脊液检查示脑脊液压力增高（均>200— 2 0)，白细胞数明显升高（1
2.0〜19.5X10 9 /L)，以中性粒细胞为主（75.0%〜89.0%)，蛋白质含量增高，糖和氯化物含量下降，脑脊液涂片革兰染镜检或细菌培养多可发现细菌，以肺炎双球菌为主（本组中占64%)。符合化脓性脑膜炎诊断，发作间期脑脊液的常规、生化及培养检查均恢复正常。
1.4脑脊液鼻漏的病因和部位本组中外伤性者9例，其中额窦、筛窦和筛板处脑脊液鼻漏各占3例，未见
有蝶窦受累者。医源性损伤者7例，其中6例为垂体瘤手术损伤鞍区所致，另1例为筛窦手术损伤筛顶导致脑脊液鼻漏。自发性者9例，4例漏口位于筛板处，5例漏口位子蝶窦处。见表1。
表1脑脊液鼻漏病因及部位分析（略）
1.5所有患者均在化脓性脑膜炎的发作间期进行脑脊液鼻漏修补手术。修补方法[1]：术前或术中到脑脊液鼻漏的漏口，术中暴露漏口（肿瘤患者先切除肿瘤），在漏口周围造创面，取修补材料填塞漏口局部。移植材料要足够大，或呈哑铃状卡在漏口里，使之不易被脑脊液冲出。耳鼻喉科手术主要针对漏口位于筛窦、筛板及蝶窦处的小缺损。所用修补材料主要为颞肌、颞筋膜、鼻中隔软骨、鼻中隔黏骨膜等，可单独或联合应用。神经外科手术主要针对漏口位于蝶窦顶后壁及前颅底的缺损。修补材料主要选用脂肪、大腿内侧肌、
颞肌加£(：胶、明胶海绵等，并用不锈钢网、尼龙网或鼻中隔软骨固定。术后患
者取平卧位，头抬高30°，酌情使用缓泻剂，必要时使用降颅压药或做腰穿引流，用罗氏芬（2g/d)预防感染。2周后取出鼻腔内碘仿纱条。
2结果
本组25例患者共进行了 37次修补手术，仅2例修补失败，修补成功率92% (术后随访1年以上，未见脑
脊液鼻漏及化脓性脑膜炎发作为治愈）。本组神
经外科修补11例，经口、鼻、蝶窦入路修补9例，经额硬膜外入路修补2例，
其中7例1次手术成功，1次成功率为63. 6%。有3例分别经2次、3次及4次
手术后修补成功，另有1例经5次手术仍未成功，后放弃。耳鼻喉科修补14例，其中长鼻镜下修补3例，经鼻中隔、蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏 2 例，经鼻内镜下修补9例。其中有11例1次手术成功，1次成功率为78. 6%，
有2例2次手术后修补成功，另有1例经1次手术失败后放弃。
3讨论
复发性化脓性脑膜炎是严重的颅内感染之一，若不及时诊治，可在数小时内死亡。由于其反复发作，常给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。造成复
发性化脓性脑膜炎的原因包括脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、腰椎穿刺、脑室引流等，其中以脑脊液鼻漏较为常见。颅外病原菌常沿脑脊液漏口逆行进入蛛网膜下腔，发展致化脓性脑膜炎。脑脊液鼻漏症状较为隐匿，有时漏口瓣膜形成，鼻腔流水的症状可以
不明显，加之临床医师对此常常认识不足，故在临床极易被忽视，而致化脓性脑膜炎反复发作。脑脊液鼻漏的定性诊断凭鼻腔流出物做糖定量测定，结果>30^§/仏即可明确。诊断的难点在于定位，即寻脑脊液鼻漏的漏口部位，定位诊断的准确性直接关系到手术入路的选择和手术的效果。目前定位诊断主要依靠鼻腔检查，尤其是鼻内镜检查，同时可行颅底薄层01、头颅纟很1、£^1等辅助检查，个别肿瘤患者亦可根据术中情况明确诊断[1, 2]。而乂线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。值得注意的是，鼻腔检查易致颅内感染，有一定的危险性，检查时一定要注意无菌操作。
诊断脑脊液鼻漏，还必须排除脑脊液耳鼻漏。后者的漏口实际位于耳部，脑脊液经咽鼓管流入鼻咽部。
脑脊液鼻漏根据病因常分为外伤性、医源性和自发性[3]。对于外伤性脑脊液鼻漏，因为外伤史明确，故只耍仔细询问病史，一般不会漏诊，重在定位。外伤所致的脑脊液鼻漏的漏口多位于筛板、筛顶及额窦前壁，可能系因该处骨板菲薄，易受外力作用而骨折。本组9例外伤性脑脊液鼻漏患者，漏口位于以上3个部位者各占1/3。对医源性者，一般发生于经蝶鞍区手术或筛窦手术中，尤其以经蝶窦行垂体瘤手术时经常发生。本组7例医源性脑脊液鼻漏患者，经蝶窦手术时发生者即有6例，另1例发生在筛窦手术时。由于医生在手
术当时或术后数日内即可发现脑脊液漏和漏口位置，故本组疾病诊断容易，亦较及时、有效。对
自发性脑脊液鼻漏患者，由于其病程发展缓慢，一般很难早期获得诊治。本组中有一 7岁患儿在7年内反复发作化脓性脑膜炎达21次，最终才得以有效诊治。自发性脑脊液鼻漏多发于蝶窦和筛板处。本组9例患者中有5例发生于蝶窦，4例发生于筛板。分析其原因，可能由于蝶窦及其周围多发颅内及颅底肿瘤，肿瘤发展到一定大小，易破坏颅底骨质及其脑膜，颅内压增高时可致脑脊液鼻漏。另外筛板处骨质菲薄而不完整，硬脑膜与嗅神经鞘相连续，脑组织及脑膜易疝入鼻腔，颅内压增高可导致蛛网膜破裂，致脑脊液鼻漏。
一旦确诊复发性化脓性脑膜炎的病因为脑脊液鼻漏，并明确漏口部位，其
方法即为在脑炎发作间期行脑脊液鼻漏修补术。早期的手术多由神经外科
医生完成，手术方式多为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤加脑脊液鼻漏修补术，部
分行单侧或双侧额叶骨瓣开颅手术，后者又可分为硬膜外入路和硬膜卜入路两
种[4]。此类手术创伤较大，费用较高，易造成人为脑膜损伤。本组一次成
功率仅为63.6%。耳鼻喉科在1994年前，经鼻腔修补脑脊液鼻漏主要在长鼻镜
直视下进行，少数经鼻中隔、蝶窦行鞍区肿瘤切除加脑脊液鼻漏修补术。自
1995年鼻内镜在临床得到广泛应用后，收治我科的脑脊液鼻漏患者的术前定位
及修补手术均在鼻内镜下进行[5]。鼻内镜以其良好的照明度、多视角、操
作灵活，以及手术创伤小，开创了脑脊液鼻漏修补手术的新纪元[6]。经鼻
内镜修补脑脊液鼻漏，主要针对漏口位子筛顶、筛板及蝶窦处的小缺损。本组
病例中，经鼻内镜下修补9例，8例1次修补成功。与传统手术相比较，不难
看出，鼻内镜的应用为此类手术提供了极好的术野暴露、精确的漏口定位以及
修补材料的精确填放，使手术疗效得到明显提高，具有准确、微创、并发症少、
嘧霉胺成功率高的优点。
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