黄 疸
黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目睛发黄最为突出。
周亦舟事件要点一 概 述
黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同。本病包括阳黄、阴黄与急黄。阳黄，黄鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热夹毒、内陷心营之候。
《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女
劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，其炮制的茵陈蒿汤成为历代黄疸的重要方剂。《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。
宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》炮制茵陈术附汤，至今仍为阴黄的代表方剂。《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清代沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。
本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、积聚、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与现代医学所述黄疸意义相同，可涉及现代医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。
要点二 病因病机
（一）黄疸的病因
1.外感湿热疫毒
毒夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”
2.内伤饮食、劳倦
（1）过食酒热甘肥或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，
名曰黄疸，”《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”
（2）饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”ADAU1452
3.病后续发
胁痛，癥积或其它疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”
（二）黄疸的基本病机及转化
黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外
受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。
由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。
阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。
复方谷氨酰胺 在黄疸的预后转归方面，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。总之黄疸以速退为顺，若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成积聚、鼓胀之可能。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）黄疸的诊断要点
1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的主要特征。
2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。
设计施工一体化 3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积聚等病史。
（二）类证鉴别迪布韦克
1.阴黄与阳黄
阳黄黄鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
2.黄疸与萎黄
黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。
要点四 辨证论治
（一）黄疸的辨证要点
黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。
（二）黄疸的原则
黄疸的大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。
（三）黄疸的分证论治
1.阳黄
（1）热重于湿证
身目俱黄，黄鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：清热通腑，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤加减。
常用药：方中茵陈味苦微寒，入肝、脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；栀子清泄三焦湿热，利胆退黄；大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。 加减：如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊恼，可加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。
（2）湿重于热证
身目俱黄，黄不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
常用药：藿香，白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。
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（3）胆腑郁热证
身目发黄，黄鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。
治法：疏肝泄热，利胆退黄。
代表方：大柴胡汤加减。
常用药：方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泻热，利胆退黄；白芍和脾敛阴，柔肝利胆；大枣养胃。
加减：若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。
（4）疫毒炽盛证（急黄）
发病急骤，黄疸迅速加深，其如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：《千金》犀角散加味。
常用药：本方主药犀角（以水牛角代之）是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力更大；茵陈清热利湿，利胆退黄。
加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血。
2.阴黄
（1）寒湿阻遏证
身目倶黄，黄晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
治法：温中化湿，健脾和胃。
代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。
常用药：方中茵陈除湿利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。
加减：若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞
血结，胁下瘕结疼痛，腹部胀满，肤苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
（2）脾虚湿滞证
面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。
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