试论新型冠状病毒肺炎“方之法无尽”思维临证应用北京汉铭>长江电力电子商务
庞博1姜晓晨2刘睿翃3乔希筠3花宝金2
（1.中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京100053；
2.中国中医科学院广安门医院，北京100053；
3.北京中医药大学中医学院，北京100029）
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81873399）；
全国中医药创新骨干人才培训项目（国中医药人教函〔2019〕128号）；北京市中医管理局应急科研专项（YJ2020-04）
通信作者：花宝金，E-mail：huabaojin@sohu
【摘要】病证论治之法与方药配伍之法的关联是辨证论治的关键环节与核心思维方法。证之法当辨病五要素，方之法宜加减乘除四法。运用辨病五要素分析新型冠状病毒肺炎（corona virus disease2019，COVID-19），其病位初起在膜原，病性具有“秽浊”和“火毒”之性，核心病机是秽浊闭 阻气机、内热伤津耗气，重症存在毒邪败坏脏腑、气水血同病特点，病势有标本缓急、顺逆生死之异。并通过方法叠用、圆机化裁、对药配伍、一药多功的“方之法无尽”思维阐述COVID-19防治的具体思路与方法。 【关键词】新型冠状病毒肺炎；思维方法；中医治法；方剂
DOI：10.16025/j.1674-1307.2020.09.009
荷花淀赏析
新型冠状病毒肺炎（corona virus disease2019，COVID-19）是人体感染新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，目前仍缺乏有效抗病毒药物，以隔离、对症支持、中医药辨证论治为主［1］。中医药和中西医结合疗法在此次COVID-19疫情防治全程及时发挥出应有作用，并取得了公认效果。但值得关注的是国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［1］，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室推荐使用的清肺排毒汤［2］，北京市中医管理局发布的《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（第二版）》［3］，以及中央赴湖北指导组专家组成员［4］、国家中医药管理局医疗救治专家组成员［5］、国家中医医疗队成员［6］、北京市中医管理局中医药防控工作专家组成员［7-8］及部分中医学者［9-10］对于COVID-19中医病因病机、证候特征、辨证方法、防治思路及具体用药存在着不同的学术主张。笔者认为在COVID-19中西医结合防治中借鉴中国中医科学院已故老中医药专家冉雪峰先生“一融三合”思想（伤寒温病融合会
通，哲学与科学、中医与西医、理论与实践相结合），引入“法之方有尽、方之法无尽”思维［11］，有望解决前述学术争议，报告如下。
1“方之法无尽”的涵义
辨证论治是中医理论体系的基本特点，一般认为“法随证立”“方从法出”，但实际上治法与方剂是辩证统一、相辅相成的，治法来源于方剂，亦是临证运用和创制新方的依据［12］。如《医宗金鉴·凡例》［13］云：“方者一定之法，法者不定之方也。古人之方，即古人之法寓焉。”早在《素问·至真要大论》就提出了方剂“君、臣、佐、使”概念，并提出了“大、小、缓、急、奇、偶、复”的制方法则，是现存文献方药配伍之“法”的起源；《黄帝内经灵枢集注》［14］云：“先圣立方之法，咸从经义得之，学者引而伸之”，则提出“立方之法”实际上来源于中医经典对于病证论治之“法”的认识。
冉雪峰先生基于清·程国彭《医学心悟》［15］“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”之论，提出“法之方有尽、方之法无尽”观点，并将八法加以发挥，裁去消法，融入宣法。其认为“方者法也”，其法既包括辨证论治之“法”，亦包括方药配伍之“法”，而这二层内涵均以方剂作为载体和主要体现手段，之所以说“方之法无尽”，是由于方剂可以通过组织和变通，嬗变和互通，运用和加减［13］表现出中医“法”的多样性、复杂性，体现出中医整体、恒动、辨病脉证并治的主要特点，因此倡导临证“以方类法”论治。近代陈潮祖先生亦提出依法立方、依法用方、依法释方、依法类方的思路［16］。
2“方之法无尽”中医思维方式
辨证论治是中医“同病异治”“异病同治”的理论依据，辨证可以理解为运用中医“精气学说”“阴阳学说”“五行学说”“藏象学说”等认知自然规律、人体和疾病的过程，属于认识论范畴；论治则可以理解为运用独特的中医思维方式（动作思维、形象思维、逻辑思维、创新思维）到适应自然规律、促进人体健康长寿、防治疾病方法的过程，属于方法论范畴。笔者认为，辨证论治之法与方药配伍之法的统一对应是从“证”到“治”的核心思维方法。
2.1证之法当辨病五要素
所谓论治之法，基于《素问·阴阳应象大论》所论“治病必求于本”，结合施今墨学术流派中西医辨病辨证论治相结合思路［8］、方药中辨证论治七步［17］、赵进喜辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式［18］，笔者提出辨病位、辨病性、辨病机、辨病证、辨病势之辨病五要素。《温病条辨·湿温》［19］云：“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。此揭疸病之由与治疸之法、失治之变，又因变制方之法也。”可以理解为辨病位、辨病性、辨病机、辨病证、辨失治误治制方之法思维。《杂病证治·杂病·消瘅》［20］云：“酌量标本缓急轻重之宜，通脏腑切当之药者如此，可谓深得仲景处方之法者也。”则可以理解为辨病势、辨病证、辨药性制方之法思维。
2.2方之法当加减乘除
配伍之法，一如麻黄、桂枝汗以发表，桂枝、白芍和在营卫，生姜杀半夏制以减毒，所谓四气五味、七情和合；一如小柴胡汤或然七证、四逆散或然五证之加减，所谓法随证立、圆机化裁；一如厚朴麻黄汤中小麦除烦、缓急、和胃、利小便兼备，小柴胡汤寒热并用、补泻合剂、表里双解，外者内之、内者外之，汗之如法里亦可通，所谓一法之中、八法备焉；一如四物汤内蕴内补丸、佛手散、心肝双解饮、芎䓖汤、乳痈膏，四君子汤、四物汤合为八珍汤，所谓方中有方、法中有法；一如地黄丸加味，逍遥散加味，麻黄汤加石膏、减桂枝为麻杏石甘汤，所谓方外有方、法外有法；又如从寒热未分之葱豉汤到后世辛凉解表透邪方之变，所谓嬗变；再如人参四磨饮之水磨、酒磨、人参煎汤调下之变，所谓权变；更如肾气丸治虚劳、短气、消渴、转胞、脚气之变，所谓通变。
诚如《伤寒论类方》［21］云：“方之治病有定，而病之变迁不定。”结合临床实际将以上“方之法”思维归纳为加、减、乘、除四法：①加法即方法叠用，指根据辨病五要素，以方证辨证为核心，结合中药四气、五味、升降浮沉、归经等性能，合理配伍使用方剂治法；②减法即圆机化裁，指以具体证候、三因制宜、治禁为核心，按照药物性能、功效、毒性、剂型特点，对处方药物进行加减化裁，对用量用法进行权变；③乘法即对药配伍，指依据中药七情配伍和相关宜忌，提炼体现方剂核心治法的对药，达到增效减毒目的；
④除法即一药多功，指在遣方用药中，依据药性，优先选用最恰合病证，且在方剂内具有多重功效和/或与多味其他药物形成配伍者。
3COVID-19辨病五要素
COVID-19当属中医学“温疫”范畴，如明·吴又可《温疫论》［22］云：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”
3.1辨病位
①COVID-19初起即潜伏期阶段病在膜原，如《温疫论·统论疫有九传治法》［22］云：“盖温疫之来，邪自口鼻而感，入于膜原，伏而未发不知不觉”。所谓膜原，如《温疫论·原病》［22］云：“则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。②依据温疫邪气侵袭路径，其主要病位又与卫表、肺、脾胃有关，如清·周学海《读医随笔·伏邪皆在膜原》［23］云：“其由皮毛入者，方始中于表也，必发寒热；由呼吸入者，其始中于肺也，必发呛咳；中于胃也，必发呕满”。这也可以解释说明COVID-19临床特征存在的部位差异。③表里病位，吴又可通过“九传”之论详细描述了各自证候特点，并以表里为纲探讨治法方药。如其论“有里而再里者，愈后二、三日或四、五日，依前之证复发”，符合当前临床实际。④依据《灵枢·本输》所云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。考虑膜原为三焦之门户，疫疠秽
浊之邪易阻滞气机升降出入，疫毒传变、内陷，故病位还应涉及三焦，可波及营血、肝、心包、肾。
3.2辨病性
COVID-19致病之邪具有“秽浊”和“火毒”之性。①秽浊：己亥岁土运不及，秽浊之邪易困中焦，阻塞气机（伴消化道症状，常见呼吸困难）；易蒙蔽清窍，结滞脉络（可见卡他症状，重症见低氧血症、出凝血功能障碍）；易影响水液代谢（可伴肺水肿，重症可见急性呼吸窘迫综合征）；多缠绵难愈，变化多端（初起可发热不高或不发热或午后发热，热势易于反复）；常与痰湿同在，易与瘀毒并存（常见乏力、肢体困倦、腹泻，重症可致脓毒症休克）［24］。②火毒：己亥年少阳相火在泉，终之气冬行春令，火土相得，其病温厉。《素问·至真要大论》云：“诸热瞀瘛，皆属于火。”《素问·五常政大论》云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”火毒温厉之邪致病，其性炎上（常见发热及呼吸系统症状体征）；易耗气伤津（常见乏力、口干、咽痛及津伤舌象）；易生风动血（重症可见出凝血功能障碍、脓毒症休克）；易败坏脏腑（重症可见、心力衰竭，甚至多脏器衰竭）。
③此外还应依据庚子岁金运太过，厥阴风木司天，孟春太阳寒水加临，注重燥、寒、风之病性。尤其岁金太过可为外燥，热毒伤津可为内燥，其性干涩，易伤津液，易伤肺，燥湿两邪相搏，津液之输布，气机之升降，皆受影响。
3.3辨病机
①基于“邪之所凑，其气必虚”的基本病机，一方面发病有赖正气内虚，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”又如《温疫论·原病》［22］云：“邪之所着……本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”对于中老年人、儿童人及患有基础病人尤当考虑正虚因素。另一方面温疫为患，易耗伤正气，邪盛正虚是邪气入里、传变，甚至导致逆证、危候的关键病机，临证应谨守虚实病机。②核心病机，当为秽浊闭阻气机、内热伤津耗气。重症存在毒邪败坏脏腑、气水血同病特点。其病机演变围绕气机升降、出入、气化失司展开，可见气闭、气虚、气陷、气脱等变化。清·戴天章《广瘟疫论》［25］云：“咳者，疫邪夹他邪干肺也。”临证需考虑夹风、夹水、疫热传里、燥火熏肺，病后阴伤肺燥、屡经汗下，伤阴耗气，胃气上逆、肾气上逆等机变。③基于病机十九条，COVID-19存在“诸湿肿满，皆属于脾”“诸气膹郁，皆属于肺”“诸痿喘呕，皆属于上”病机。④病机寒热从化，《温疫论》［22］云：“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃”“白苔未可下，黄苔宜下”，温疫寒热从变复杂，舌苔变化可作为判定表里和攻下依据。寒热从化判别还当结合三因制宜及真假转化。
3.4辨病证
可以根据疾病特点与论治需要灵活选用六经、卫气营血、三焦、脏腑、证素、分期分型辨证思路。又以辨方证、抓主症为捷径，具体COVID-19辨方证思路见后文。
3.5辨病势
①辨标本缓急：COVID-19当依据“急则治标”原则，结合《金匮要略·脏腑经络先后病》“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之论，先治疫邪。若有严重基础疾病，则当“标本兼治”。参合《素问·标本病传论》临证见中满、小大不利等症状，还应治其标。②辨顺逆生死：COVID-19有轻型、普通型、重型、危重型等不同分型，也可因体质差异、失治误治而出现机转。据临床观察，发病2 3周是疾病转折点［9］，顺证病情多向愈，逆证病情多恶化加重。热入营血、内陷心包、内闭外脱等皆为逆证，预后不良。
4基于“方之法无尽”思维论COVID-19证治COVID-19作为新发传染病，其变化规律尚不清楚，证候特征存在差异，因此防治方案及具体方药专家学者求同存异，但不外汗、下、和、温、清、宣、补七法，可分可合，亦多蜕化、嬗变、化裁，运用规律与方法如下。
4.1从辨病位论“方之法无尽”
病位在膜原，当仿达原饮方证立宣清合法，槟榔、草果、厚朴为其核心配伍，针对“秽浊”病性，燥湿行气、消磨疏利为法。若痰湿气滞、湿重于热者，则应仿柴胡达原饮，侧重透达宣畅为法。
黄苔和心腹痞满为邪气入胃可下之征，所谓“客邪贵乎早逐”，但要注意辨痞满属有形之热结，或无形之热郁，而分立下法、清法。确有热结又有峻下、轻下、缓下、润下法之别，可参大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸等方证。泄热攻下又以大黄为主药，其于三承气汤方有后煮、合煮、先煮
之别，药性由峻至缓，应重视降
气药物配伍。此外，调胃承气汤、黄龙汤又有攻实中虑虚之义，当属于攻补兼施法。若有发热、身痛、腹胀、便秘者，当仿三化汤方证，立汗下合法。
结合其主证寒热、咳喘、吐泻应区分在表、在肺、在脾胃之别。①在表者，或以麻、桂辛温散寒；或以银、翘辛凉透热；或以藿朴夏苓汤解表化湿；或以桑杏汤治燥；若风寒湿合邪则应仿荆防败毒散方证；仍有一类表邪蕴毒结于咽喉者，当仿消毒犀角饮方证，立透表解毒法；更有虚人外感，当仿败毒散方证，立扶正解表法。②在肺者，肺气郁闭尤当以麻黄、杏仁宣启。一般疫毒多内有蓄热，风温肺热或寒包火者多见，仿麻杏石甘汤方证，立清解合法，若再兼湿邪侵袭肌表或肺卫则应仿麻黄加术汤、麻杏薏甘汤之配伍思路，配伍祛风胜湿之苍术，或甘淡渗利之薏苡仁；夹水者，仿葶苈大枣泻肺汤方证；若脏腑同病，当仿宣白承气汤方证，立清下合法。③在脾胃者，寒湿疫毒困阻中焦，症见发热头痛、脘腹痞胀、食少便溏、苔白脉缓者，当仿《医学心悟》神术散方证；若还有外感风寒湿邪，则仿《太平惠民和剂局方》之神术散，合辛温汗法；若外感风寒为主，兼内伤湿滞，应仿藿香正气散，立宣中兼解法。
至于失治、误治，邪热传入营血者，当仿清营汤、犀角地黄汤方证，立凉血解毒法。
4.2从辨病性论“方之法无尽”尴尬青春2
病性之中风、寒、燥在表前已详述，若热盛动风可用紫雪，若中焦虚寒可用理中丸，但需要注意辨邪气之有无，勿犯实实之诫。因此病性之中辨火热、湿浊之有无，及湿热比例当为重点。
清法不外苦寒、甘寒、咸寒，若表证已解，入里化热，气分热炽者，仿白虎汤证，立辛寒清气法，方之法更有加人参、加葛根麻黄、加苍术之权变，当以津气两伤、外感风寒、湿温中阻为辨；若热病后期余热未清、津气两伤、肺胃气逆，仿竹叶石膏汤方证；若郁热扰及胸膈者，其病位较白虎汤偏上焦近胸膈，较大黄黄连泻心汤偏夹虚夹郁，仿栀子豉汤方证，立清解气分法；若三焦实热、火毒亢盛者，仿黄连解毒汤方证；若邪热充斥内外、阻滞气机，当仿升降散方证，此方为瘟疫、温病之主方，实韵双解之意；若湿热疫毒、气血两燔者，在犀角地黄汤方证基础上还应见大热渴饮、头痛如劈、唇焦脉数等，仿清瘟败毒饮方证，立气血两清法；此外尚有阴虚内热，见入夜烦躁不安，为邪伏阴分，当仿青蒿鳖甲汤方证，立养阴透热法，滋、清、透三法并举。
宣法以去壅为要，论治湿、饮、痰、浊多用，寒、热、表、里、官窍皆可壅滞，或宣畅气机、或通行气血、或宣通内外、或开窍启闭。宣通法与和法密切相关，宣而能和，和后能宣，但和不仅用宣。前文已述神术散、达原饮、藿朴夏苓汤均有宣法之意。若湿温初起、湿重热轻当仿三仁汤方证；若湿温中阻、湿热并重当仿黄芩滑石汤方证；若湿热并重、蕴而化毒，毒邪留恋气分，当仿甘露消毒丹方证，立宣上、畅中、导下之法，清热而不甚苦寒，化湿而不过香燥，清解宣合法，所谓气化湿亦化，湿化而热孤，热退而毒解。
4.3从辨病机论“方之法无尽”
秽浊、热毒闭阻气机，用麻黄宣闭之外，可参考施今墨先生枳壳-桔梗、杏仁-薤白对药，恢复气机升降、出入，兼顾上焦、中焦，有“聚于胃，关于肺”之意。同时应当注意五苓散、肾气丸方证之通阳利水化气法，如冉雪峰先生认为其方证病机为水不化气、气不化水。若闭在肠腑则应参考攻下法，枳实、厚朴等药物“承气”之职，承者，奉也、受也，所通下者实邪，所奉受者通降之气机。
秽浊、热毒耗伤正气，气虚者，当仿四君子汤方证，立培土生金法；气阴两虚者，当仿生脉散方证，立甘润补益法；或仿五苓散、白虎加参汤方证，利湿健脾通阳并举，清热益气养阴兼顾，是标本同治之法；液亏便秘、无水行舟者，当仿增液汤方证；若见大气下陷之势，或久病入络成瘀，或血不利为水、水不利为血，常多见合并心衰者，当仿升陷汤方证、木防己汤、血府逐瘀汤方证，益气升陷、活血利水，气、血、水、虚并治。此外，肺热实证又有肺中伏火、肺中痰水、肺中痈腐之辨，分别可参泻白散、葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤方证。脾气虚证又有兼痰湿、气滞之辨，分别可参六君子汤、香砂六君子汤方证。
COVID-19表里同病、寒热并见、虚实错杂情况多见，因此常需运用和法，凡热病半里半表之证，少阳郁热证、阳明病郁热证、气机阻滞三焦、妇女热入血室、瘥后复发诸证皆可仿小柴胡汤方证，立和解法。此外柴胡剂类方繁多，大柴胡汤、
柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，分别以腑实、正微邪微、误治外郁内壅、阴阳皆微、误下邪陷烦惊谵语为证目，是法之活法。若热势不显、单纯气机壅滞为主者，仿柴胡枳桔汤方证；若少阳湿热痰浊、热重于湿者，当仿蒿芩清胆汤方证，立清宣和合法；若外感于寒、内伤于湿者，当仿六和汤方证，立表里双解寒湿法；若阳虚体质感受外邪，又经误下，邪气内陷，燥湿相兼、寒热错杂、升降失司者，当仿半夏泻心汤方证，立辛开苦降法。
4.4从辨病证论方之法的加减乘除
达原饮证，当以憎寒发热，日晡益甚，头疼身痛，脉不浮不沉而数为方证要点；柴胡达原饮证，当以寒热往来、胸膈痞满、苔白厚如积粉、脉弦滑为方证要点；消毒犀角饮证，当以鼻塞、流涕、咽痒、咽痛为方证要点；败毒散证，当以乏力、脉浮无力、壮热恶寒、肢体酸痛、无汗为方证要点；宣白承气汤证，以发热、咳喘、便秘为方证要点；升降散证，当以高热不退、胸膈满闷、呕吐腹痛、咽喉肿痛、谵语狂乱、或不省人事、大便秘结、脉数急为方证要点；青蒿鳖甲汤证，当以夜热早凉、热退无汗、舌红少苔、脉细数，或可见入夜烦躁不安为方证要点；甘露消毒丹证，当以午后身热、身热困倦、咽喉肿痛、口渴尿赤、苔白厚腻或干黄为方证要点；蒿芩清胆汤证，当以发热恶寒、午后发作、胸胁胀闷、口苦吐酸、舌红苔白腻、脉弦滑数为方证要点。
又如仝小林院士的“武汉抗疫方”，由麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等
化裁而成，国家中医药管理局推荐的清肺排毒汤［2］由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散化裁而成，都蕴含着疏解、清热、宣通、补益、和解诸法，且前者方后加减颇为详备，此即方法叠用、圆机化裁，是“方之法”的加法、减法。
亦如小柴胡汤，方中柴胡伍黄芩，黄芩伍半夏，半夏伍生姜，人参伍大枣，辛开、苦降、甘调，寒温并用、表里双解、肝胃同治、增效减毒。藿朴夏苓汤、六和汤宣肺、利水、理气药物配伍，启上闸、开支河、通腑气、导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，宣而汗解。此即是对药配伍，为“方之法”的乘法。
再如，小柴胡汤用生姜可助半夏止呕逆、助柴胡透邪气，伍大枣和营卫；三化汤用羌活蕴解表、透邪、止痛、解痉之意；《医学心悟》神术散用苍术辛温散寒解表、甘苦健脾燥湿、芳香辟秽化浊，此即是一药多功，为“方之法”的除法。4.5从辨病势论方之法的权变
COVID-19危重症可因寒邪、秽浊、气郁闭阻机窍，当仿苏合香丸立温开之法，若因邪热内陷心包而内闭，当仿安宫牛黄丸立凉开之法，痰热内盛可用至宝丹。亦有内闭外脱证当仿四维汤（人参、附子、大黄、石膏），立留人治病之法。疫毒内陷亡阳，当仿四逆汤，立回阳救逆法；若兼元气大亏之气随阳脱，喘促气息微弱、冷汗淋漓、脉微欲绝，当仿参附汤，立温补兼施法。此外，还应注意依据病势，合理运用三因制宜、未病先防、已病防变、瘥后防复等治则。
个体工商户税收定期定额征收管理办法
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