2021年5月第28卷第5期 中国中医药信息杂志 ·117· 倪宣化辨治急危重症验案三则
叶灵兰1，刘建材1，高翠英2，李传芬1
华硕易pc1.自贡市中医医院，四川自贡 643010；
2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300
摘要：本文通过整理倪宣化老中医辨治温病高热、真心痛、小儿抽搐的3个验案，总结其辨治急危重症的经验，可为临床提供参考。 关键词：名医经验；倪宣化；急危重症；温病高热；真心痛；小儿抽搐
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2021)05-0117-03
DOI：10.19879/jki.1005-5304.202001282 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Three Medical Cases of Ni Xuanhua in Syndrome Differentiation and Treatment of
Emergency and Critical Diseases
YE Linglan1, LIU Jiancai1, GAO Cuiying2, LI Chuanfen1
1. Zigong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zigong 643010, China;
2. Traditional Chinese Medicine Hospital of Dianjiang Chongqing, Chongqing 408300, China
Abstract: This article summarized senior TCM doctor Ni Xuanhua’s experience in the syndrome differentiation and treatment of emergency and critical diseases by collecting three medical cases, including high fever caused by seasonal febrile disease, angina pectoris, and children convulsions, in order to provide references for clinic.
Keywords: experience of famous doctors; Ni Xuanhua; emergency and critical diseases; high fever caused by seasonal febrile disease; angina pectoris; children convulsions
倪宣化主任医师系全国首批国家级名老中医，师从著名中医学家秦伯未、陆渊雷等，行医60余载，熟谙经典，临证经验丰富，擅长疑难杂症的诊治，对急危重症的诊治独具特，更有系统的理论体系及丰富的经验积累。兹结合案例将倪老辨治急危重症经验介绍如下。
1 典型病例
1.1 温病高热
患者，男，55岁，1986年10月12日初诊。1周前出现发热伴恶寒身痛，外院检查未见异常，经抗生素及对症，热势稍退，随即复发。刻下：发热恶寒，体温39.0 ℃，每日午后恶寒加重，发热明显，头痛，全身困重酸痛，腰背部明显，汗出后症状稍减，纳少，口微渴不喜饮，胃脘胀满，大便不畅，舌苔厚如积粉，脉弦。诊断：湿温病。辨证：邪伏膜原，湿热郁遏。治法：开达膜原、辟秽化浊。方用达原饮加减：槟榔15 g，厚朴10 g，草果10 g，黄芩10 g，知母10 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，薏苡仁15 g，木通 基金项目：四川省中医药管理局川派中医药名家学术思想及临床经验研究项目（2015CP016）
通讯作者：高翠英，E-mail：*****************5 g，甘草5 g。2剂，每日1剂，水煎，分3次温服，每次约200 mL。
1986年10月14日二诊：体温39.0 ℃，恶寒身痛大减，口渴较前明显，大便干燥，舌苔中部白腻，脉弦数。乃湿去热孤，减辛香苦燥之品，加瓜蒌仁、生石膏等清热甘寒之品。处方：槟榔15 g，厚朴10 g，草果5 g，黄芩10 g，知母10 g，生石膏（先煎）60 g，瓜蒌仁15 g，芦根30 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，木通5 g，甘草5 g。继服2剂。
1986年10月16日三诊：体温38.0 ℃以下，无明显恶寒身痛，仍觉胃脘胀满，时有呕恶，渴不欲饮，小便黄，大便不畅，舌苔中部黄腻，脉弦。乃湿热郁遏少阳，治以清热利湿和胃。方用达原饮合蒿芩
提问题
清胆汤加减：槟榔10 g，厚朴10 g，草果5 g，黄芩10 g，青蒿10 g，竹茹10 g，瓜蒌仁10 g，滑石（包）10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，建曲15 g，甘草5 g。继服3剂。
腐蚀疲劳1986年10月19日四诊：体温正常，舌苔已退，纳可，二便调，唯觉胃脘时有胀满。继以益胃养阴调治善后。
按：本案乃湿热温病。湿热温邪盘踞膜原，与正气相争，故见高热恶寒、头痛身痛；湿为阴邪，其性
·118· Chinese Journal of Information on TCM May 2021 Vol.28 No.5
黏滞，湿蕴热蒸，胶结难解，故热势缠绵、退而复升；秽浊湿邪内蕴，气机不畅，津液输布失常，故渴而不欲饮、舌苔厚如积粉。此时邪不在表，故忌用发汗；里实未成，又不可攻下，颇为棘手。《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”倪老先以吴又可开达膜原之法辟秽化浊。方中槟榔疏利伏邪；厚朴祛湿化浊，破戾气；草果辛烈气雄，辟秽化浊。此三味辛香苦降，直达病所，使邪气溃败，速离膜原。黄芩苦寒，清热燥湿，与上药相合，辛开苦降，调畅气机，使湿热之邪迅速消散。二诊时，热虽未退，但恶寒大减，舌苔渐化，表明秽浊湿邪已去大半，湿去热孤，可直折
其势，遂加生石膏、芦根、瓜蒌仁等清润之品；又恐过于辛烈伤津耗血，故减草果用量。三诊时，寒热已退，仍有低热，乃炉烟虽熄，灰中有火，故见胃痞呕恶等湿热郁遏少阳之象。遂合用蒿芩清胆汤清透余热、化湿和胃，《重庆堂随笔》有“青蒿，专解湿热，而气芳香，故为湿温疫病要药；又清肝、胆血分伏热”。陈皮、法半夏、枳壳、竹茹、瓜蒌仁等清热利湿和胃。四诊时则以益胃养阴调治善后。本案诊治过程有守有变，然邪伏膜原、湿热郁遏的主要病机不变，故倪老以达原饮为主方，随病邪深浅、湿热轻重而调整药物，终将温病高热治愈。
1.2 真心痛
患者，男，65岁，1987年3月12日初诊。近1年来反复心前区疼痛、每次3～15 min，休息后缓解。
1 h前因劳累再次心前区刺痛、有压榨感，汗出气短，休息后未缓解。刻下：急性病容，痛苦表情，舌紫，苔薄白，脉弦涩带数。诊断：真心痛。辨证：脉络瘀阻。治法：活血化瘀、通络止痛。方以活络效灵丹加味：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，丹参30 g，没药10 g，瓜蒌皮15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，檀香（后下）5 g，三七粉（冲）10 g，水蛭10 g。2剂，每日1剂，水煎，频服。
1987年3月14日二诊：疼痛有所缓解。今日突然发热寒战，持续约半小时后，汗出较多，发热寒战随之减轻。就诊时已无寒战，汗出心悸，大便3 d未解。精神萎靡，表情痛苦，脉促、强弱不等。辨证：元气亏虚，气阴两伤，脉络瘀阻。治以大补元气、益气养阴、化瘀通络。方以生脉饮合补阳还五汤、 活络效灵丹化裁：黄芪50 g，麦冬10 g，五味子10 g，生地黄30 g，柏子仁30 g，火麻仁30 g，桃仁10 g，当归10 g，丹参30 g，没药10 g，赤芍15 g，檀香（后下）5 g，三七粉（冲）10 g，水蛭10 g，人参（另煎兑入频服）30 g。继服3剂，每日1剂，水煎，分3次温服，每次约200 mL。
1987年3月17日三诊：胸痛明显缓解，汗出心悸好转，精神转佳，动则气紧，眠差，解稀溏便2次后，觉大便顺畅，舌淡紫，苔薄白，脉结代。守方去火麻仁、没药、檀香，加酸枣仁15 g。继服7剂。
1987年3月24日四诊：已无明显胸痛，精神睡眠好转，进食流质无不适，下床活动即觉心悸气短，脉结代较前缓和。辨证：心阴阳俱虚，脉络瘀阻。治法：益气养阴、通阳复脉。方以炙甘草汤加减：炙甘草30 g，白芍15 g，桂枝10 g，麦冬15 g，生地黄30 g，阿胶（烊化）10 g，党参30 g，黄芪30 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，当归10 g，丹参30 g，三七粉（冲）10 g，水蛭5 g。继服7剂。
1987年4月20日五诊：睡眠饮食正常，无明显心悸气短，不耐劳。守方去水蛭，继服7剂善后。
按：真心痛属急、危、重症，须及时救治，故《灵枢•厥论》有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。其主要病机为本虚标实。本案患者就诊时属急性期，胸痛明显，舌紫，脉弦涩，瘀阻心脉症状明显，根据“急则治其标”原则，予活血化瘀、通络止痛。方中桃仁、红花、当归、丹参等活血止痛，瓜蒌皮、檀香等行气止痛，桂枝温经止痛，三七粉、水蛭等通络止痛，服药后胸痛缓解。患者出现寒战，乃邪正相争所致，因正气尚足，故汗出热退寒战解。正邪相争虽已获胜，但正气消耗
亦大，故见汗出、心悸、脉促等元气大伤、气阴两虚之证。王清任指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故二诊时倪老用大剂参芪培补元气；麦冬、生地黄等扶正养阴；辅以三七、水蛭等化瘀通络，以恢复患者元气，兼通心脉。三诊、四诊时正气渐复，瘀阻减轻，病情基本稳定。遵“缓则治其本”，故进一步减少通络止痛之品，予炙甘草、党参、黄芪、生地黄、麦冬等补心气、滋心阴，阿胶、酸枣仁等养心血，桂枝益心阳。气血阴阳得补，心脉自复。五诊时，患者基本恢复，遂以益气养阴、活血通脉善后。本案仅以中药调治，转危为安，实属不易。
本案患者起病急、病情重、变化快，倪老在诊治过程中，当机立断，随病情变化不断调整用药，进退
2021年5月第28卷第5期 中国中医药信息杂志 ·119·
有度，值得效法。
1.3 小儿抽搐
患儿，男，5岁，1988年8月23日初诊。1周前出现泄泻、水样便、每日4～5次，外院诊治稍有好转（用药不详），但精神渐差。2 h前，患儿突然四肢抽搐，两目上视。查：体温37.2 ℃，精神萎靡，眼眶凹陷，舌尖红，苔薄白干燥，脉微细。诊断：小儿抽搐。辨证：元气不足，失于濡养。治法：补气养营。方以可保立苏汤加减：黄芪60 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，白芍10 g，木瓜15 g，山萸肉5 g，乌梅15 g，补骨脂5 g。2剂，每日1剂，水煎，频服。
1988年8月25日二诊：药后泻止，未再出现抽搐，精神好转，不欲饮食，脉渐有力。守方加炒麦芽、炒谷芽各10 g，继服2剂善后。
按：小儿抽搐古医籍称为“抽风”或“慢惊风”，多从风论治，或以疏风散火，或以平肝熄风。至王清任《医林改错》提出“小儿抽风不是风”，“其所以言风者，因见其病发作之时，项背反张，两目天吊，口噤不开，口流涎沫，咽喉痰声，昏沉不省人事，以为中风无疑。殊不知项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也；口流涎沫，乃气虚不固津液也。咽喉往来痰声，非痰也，乃气虚不归原也……则抽风之症，气虚无疑”。不少小儿因汗出或吐泻后津液丢失，阴液亏虚不能滋润筋脉，出现筋脉拘急抽搐之症。因无形之气随津液耗散，遵“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，倪老临证特别强调补气为主，益气摄血固津，用可保立苏汤加减往往获得满意疗效。《神农本草经》谓黄芪“主大风”，故方中重用黄芪大补元气，党参、白术健脾益气，当归、白芍补血柔肝缓急，补骨脂、山萸肉补肾固涩，加木瓜、乌梅舒经活络、涩肠生津。全方益气养阴、健脾柔肝、涩肠止泻。服后气足津固，筋脉复润，故抽搐自止。
2 辨治经验
2.1 善用重剂，不拘常规代文
急危重症起病急，病情危重，药缓则如隔靴搔痒，贻误时机，药轻则如杯水车薪，劳而无功，若不用
末日的回响
重剂，恐难扶危救急。上述高热温病案中，倪老重用生石膏清热泻火，真心痛和小儿抽搐案中，重用黄芪大补元气，收效甚捷。此外，倪老还重用生石膏风温肺热病、产后高热、暑瘵（吐血）等[1]，重用黄芪便血、尿血、崩漏等[2]，均取得满意疗效。倪老特别指出，使用重剂须以辨证为基础，且要密切观察患者药后病情变化，正如孙思邈所谓“胆欲大而心欲小”，心小是指辨证时仔细认真、辨证准确，胆大则是体现在用药上，只要辨证准确，用药必须果断大胆。
2.2 审时度势，灵活施治
临床上，病情不是一成不变，而是不断变化。尤其急危重症，其发病急、变化快、变症多，且在多种因素影响下，常表现出病邪由表入里、病性由寒转热、病位由浅入深、病势由轻变重等病理趋势，也可出现气逆津伤、耗液动血、伤精扰神等病机演变规律[3]。此外，在急危重症救治过程中，患者可能出现不可预知的用药反应。对此，倪老在诊治过程中始终坚持辨证论治，“有是证，用是药”，根据病情变化，步步为营，灵活选方用药。
2.3 重视正气，悉心善后
急危重症多因久病正虚暴脱，或正虚致邪气内侵，或邪盛伤正而暴作，所以，顾护正气应贯穿于急危重症过程的始终。如上述温病高热案中，初诊以达原饮辟秽化浊，二诊时秽浊湿邪已去大半，又恐辛烈之品伤津耗血，故减草果用量；后期则以益胃养阴善后。在真心痛案中，初用活血化瘀药通络
止痛，药后正邪相争出现发热寒战，故二诊时治以培补元气、益气养阴。小儿抽搐案为泻后伤津，气随津脱，故初诊即大补元气、益气固脱。所谓“正气存内，邪不可干”，只有正气充足，才能抵御病邪，促进康复。参考文献：
[1] 刘建材，郑涵尹，张晓艳，等.倪宣化运用石膏经验[J].中国中医药信
息杂志,2019,26(2)：122-124.
[2] 刘建材，陆娟，郑涵尹，等.倪宣化辨治血证经验[J].中医药导报,
2018,24(23)：115-117,123.
[3] 陈腾飞，刘清泉.从气津血精神探讨急危重症的病机演变[J].中国中
碧玄岩
医急症,2018,27(2)：303-305.
（收稿日期：2020-01-19）
（修回日期：2020-06-11；编辑：梅智胜）
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