利尿剂的应用 在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当应用利尿剂如速尿，安体舒通等。
由于膜性肾病病程长，进展缓慢，临床过程差异很大，部分病例有自发缓解的可能，疗效难以估计。包括：
（一）对症
1．休息 在水肿肾病综合征时，宜休息改善肾血流。
2．饮食管理 ①对尿少而血容量偏多时，应限制水量摄入。
②热量：在肾病综合征水肿者，每日摄入热量应达7530～8370kJ（1800～2000kcal），足够的热量摄入，以防止蛋白质分解增加。
③限钠：水肿主要原因之一为水、钠潴留，因此低盐饮食为基本措施之一，成人每日摄钠2～3g，儿童适当减少。
④蛋白质：由于近年来许多报告证实高蛋白饮食可致肾小球高负荷、高滤过造成损害。我们认为在明显低白蛋白血症，而肾功能无损害时，可适当补充蛋白质摄入，以1～1．5g／（kg·d）为宜，含必需氨基酸的优质蛋白为主。必要时适当静脉输入白蛋白，以提高胶体渗透压，提高循环血浆量，增进利尿作用，以缓解症状。 3．利尿剂的应用 在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当应用利尿剂如速尿，安体舒通等。
（二）激素及其他免疫抑制剂 由于病程进展缓慢，25％病例可以自发缓解，对激素及其它免疫抑制剂疗效难以评价，对其应用仍有争议。Donadio等回顾性分析了140例原发性膜性肾病患者，其中116例有肾病综合征，51例给予强的松60mg/D，连续2月，另一组联合应用免疫抑制剂，两组尿蛋白缓解率，肾功能、死亡率、发生终末期肾衰率无显著差别。Ponticelli等报告原发性膜性肾病，组43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6个月，对照组40例，随访5年，蛋白尿缓解率组70％，对照组同方真爱28％有显著区别，血清肌酐浓度组也较对照组为好。Wehrmann等亦认为交替应用激素与苯丁酸氮芥原发性膜性肾病是有效的。Cattran等复习了20多年来用激素原发性膜性肾病的文献，从激素治 疗对肾功能和蛋白尿的效果两个方面进行仔细地分析，发现各作者所报导的结果有很大不同。另外，West等用CTX原发性膜性肾病肾病综合征20例，23个月，对照组17计算机仿真例，组在肾功能改善，蛋白尿减少明显优于对照组。近些年来，国内外均有报告用环孢素A，有近期疗效，但停药后复发率可高达80％以上。
根据经验，对原发性膜性肾病综合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg零下八度电影／（kg·d），观察6～8周，无效者较快减药至停药。有效者则缓慢减量至隔日疗法，较长时间维持。对有肾功能损害者，则采用较强有力的方案，如激素联合CTX等。另外，最好设计前瞻性，有对照组的方案，进行长期随访观察，以得到合理的有意义的资料。
（三）高凝血症及肾静脉血栓形成的 膜性肾病患者除了高凝血症外，肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。大多主张对本病肾病综合征者，常规进行预防性。我院对这类患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴，2～4周为一疗程，疗程结束后，口服华法林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可较长期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。
上述除抗凝外，尚可减少蛋白尿，改善肾功能。鉴于抗凝有潜在出血的危险，应
加强监护。亦有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝，证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝。在肾静脉血栓形成者，除上述外，可早期（起病后3日内）肾动脉插管局部给予溶纤药如尿激酶等。我院也取得较好的疗效。在急性肾静脉大血栓，保守无效时，尤其是双肾，孤立肾或右肾大血栓（右肾血栓不易建立侧支循环，可考虑手术摘除血栓。在肾静脉血栓形成后，抗凝的同时应积极肾病综合征，防治加重高凝的因素如：合理应用激素与利尿剂，高脂血症等。密切注意栓塞并发症的发生如：肺栓塞等。
慢性肾小球肾炎食疗
1、鲜山药1200克，洗净切片连同补骨脂9克，吴茱萸3克，粳米60克，同煮粥，早晚餐服食，可常服，用于脾胃肾阴患者。
2、生黄芪50克，用水60毫升，去渣取汁，下苡仁30克，赤小豆30克，煮30分钟，再入鸡内金末10克，糯米100克，煮成粥，每日1剂，分2次服用，同时嚼服金桔饼1枚，连续服用3个月。
3、黑豆50克，红枣7枚，煮至豆烂，吃豆枣，饮汤。用于慢性肾炎蛋白尿患者。
4、田螺务川远教网10克，煮苡仁30克，田螺用清水养一夜，沸水煮熟，挑出螺肉;苡仁入锅加水煮粥，粥成入螺肉稍沸，共食之，用于肝肾阴虚型。
难治性肾病综合征（RNS）临床棘手，若长期蛋白尿得不到有效控制或病情反复发作，易引起肾小球硬化及肾间质纤维化，导致慢性肾衰竭（CRF），是慢性肾脏病（CKD）的严重类型。因此探讨其更合理、有效的，尽可能达到完全缓解对于延缓肾功能的恶化具有重要的意义。南方医科大学珠江医院中西医结合肾病内科魏连波
一、RNS的定义
RNS的定义目前国内无统一意见，一般认为是原发性肾病综合征（NS）经标准剂量泼尼松8到12周出现“激素抵抗”、“部分效应”以及减量过程中出现“激素依赖”、“反复发作”以及不能耐受激素者。①激素抵抗：指足量的泼尼松（成人1mg/Kg/d，儿童为1.5到2.0mg/Kg/d）出现蛋白尿无明显减少或减少没有脱离NS者，局灶阶段硬化（FSGS）使用激素3到4个月甚至6个月无效才判断为激素抵抗。②部分效应：经标准剂量泼尼松8到12周后虽脱离NS，但还不能完全缓解者。③激素依赖：用泼尼松后，尿蛋白显著减少甚至转阴，但在激素减量过程中（尚未达到维持剂量），NS又复发，再加大激素剂
量仍然有效。④反复发作：指NS患者经用泼尼松缓解后，半年内复发2次，一年内复发3次者。⑤激素不能耐受：NS同时伴有消化性溃疡、活动性结核、活动型肝炎、青光眼、糖尿病不能耐受激素者。
二、RNS常见原因分析
RNS导致难治的原因复杂，不同患者有不同的原因，对于同一患者，在不同时间可能有不同原因。既可因患者本身疾病性质所决定，也可因不规范所导致。综合归纳如下：
1. 激素使用不规范
（1）激素剂量不足：激素可干扰蛋白、脂肪、糖代谢（导致向心性肥胖，青年女性不愿意接受）暗疮、多毛、消化道出血，免疫抑制易发感染等副反应。有的患者起始量不足，没有按标准剂量。
（2）激素减量过快：临床NS经激素有效后，最大剂量不到8-12周，FSGS不到3-4个月，尿蛋白提前转阴后不到2周就开始减量。减量每2-3周减10%，也就是2-3周减1片强的松，有的每周减1片，直至停药，激素减量过快是NS复发原因之一，有的反复发作，成为
RNS。
（3）激素维持时间不够者：对激素有效的NS患者，当激素减量至维持剂量后，应用维持剂量6-8个月，强的松总疗程1.5-2年。激素维持时间不足，是导致NS对激素敏感的患者变成配对交易RNS的常见之一。
2.激素使用方法不当
（1）重度浮肿者使用口服强的松：NS重度浮肿，胃肠道也高度浮肿，此时口服强的松后，胃肠道吸收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的疗效。
（2）肝功能不好的患者使用口服强的松：强的松本身无作用，需在肝加氢转化为强的松龙后，才有生物学效应。因此肝功能不好者口服强的松效果不好。
（3）药物的相互作用使激素药物浓度下降，若患者有慢性疼痛，正在使用能增强微粒体细胞素P450加单氢酶活物如利福平、卡马西平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮可使激素代谢加快，血药浓度降低，药效下降。
3.合并感染
各种感染都可导致NS患者对激素不敏感，或对激素敏感的NS患者，过程中出现感染而变得不敏感。糖皮质激素(GC)是通过与胞浆内中的糖皮质激素受体（GR）结合形成GC-GR复合体进入细胞粒中，与糖皮质激素反应（GRF）结合而发挥其生物学效应。而感染产生一系列的炎症因子，包括白介素1β（IL-1β），肿瘤坏死因子α（TNF-α）等。
可活化核转录因子激活蛋白和核因子Kβ及NF-Kβ能抑制GC-GR复合体与GRF结合，从而使激素的生物学效应降低，NS常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染，还有隐匿的感染如牙髓炎、额窦炎、骨髓炎等。
4．合并血栓
深静脉血栓是NS常见并发症，尤其是膜性肾病（MN），当血浆白蛋白≤20g/L时，易形成肾静脉血栓，会影响肾脏的血液循环，即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低。但到达肾组织的药物有限，而导致RNS。另外，有些肾内微小血栓，也是导致RNS的原因之一。
5.合并急性肾功能衰竭
NS血浆容量下降，再加上急性胃肠炎等脱水原因，导致血容量急骤下降，可出现肾前行急性肾衰竭（ARF）或高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低，或大量蛋白尿，导致肾小管堵塞，甚至NS原发病加重，合并新月体肾炎时都可发展至ARF。
6.基因突变
今年报道：HPHS1基因突变导致肾小球浆细胞的Nephrin蛋白异常，Nphsz基因突变导致肾小球足细胞的Podocin蛋白异常，CDαHP基因突变导致CDα相关蛋白异常，ACTIN4基因突变导致肾小球足细胞骨架蛋白α-辅助蛋白4蛋白异常，均可导致RNS。
7.严重的病理类型
大量的临床经验的循证医学证明：严重系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、FSGS、MN、膜增生性肾炎（MPGN），往往对激素反应差，易成为RNS，虽然微小病变（MCD）对激素敏感，但易复发，也易导致RNS。
三．RNS中西医结合
（一）一般：休息、高热量、低盐（3g/d）、适量蛋白饮食（0.8-1g/d）、适量限水。
（二）对症
1.利尿：袢利尿剂与保钾利尿剂合用。
顽固性水肿：（一）低分子右旋糖酐扩容后在给与速尿20-40mg静滴。
（二）血浆白蛋白扩容后给予速尿120mg静滴。
输白蛋白的问题
①严重低蛋白血症，高度水肿又少尿（＜400ml/d).
②高度水肿利尿剂无效。
③高度水肿利尿后出现头晕眼花、血压下降、心率增快等血容量不足的出现。
④输完白蛋白立即输注速尿。
⑤严重心衰慎用。
2. 减少蛋白尿
大量蛋白尿→肾小球高滤过→肾小管间质损伤→肾小球硬化。
ACEI和ARB有降压以外的肾脏保护作用。
ACEI：洛汀新10mg/d。
ARB：代文或安博维 1-4粒/d。
ARB要大剂量，但肾动脉狭窄和高钾血症禁用。
3.降脂：高脂血症≥半年要降脂。
胆固醇增高：他汀类（来适可、舒降之）
回龙观北郊医院甘油三酯增高：贝特类（利必菲 0.25mg Qd）
(三)规范使用激素和给药途径
对激素使用不规范引起的RNS患者，要调整不合理激素方案和给药途径，按照正规方案。
①起始量足：（成人1mg/Kg/d，儿童为1.5到2.0mg/Kg/d）ⅹ8-12周
②减量缓慢：足量2-3周后减原药量10%
③长期维持：小剂量（0.5mg/Kg/d）6-8个月，维持量（0.2mg/Kg/d）10-12个月。
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