烟 台 毓 璜 顶 医 院
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
会 诊 记 录
姓名 科别 心血管内科二病区 病床床号004 住院号 227901
姓名：xxx 入院日期：2017-06-28
性别：男 出院日期：2017-07-06 14:00房地产全程营销策划
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年龄：xx岁 住院天数：8天
入院情况：患者因“发作性胸痛10年，头晕伴恶心、呕吐2小时”入院。查体： T 37.8 ℃, P 109次/分，R 28次/分，Bp 140/55mmHg。神智清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。辅助检查：2017年4月28日 本院血常规：白细胞总数10.29×10^9/L，余正常，C RP25mg/L；心电图：窦性心律，心率120次/分，II、III、aVFST段抬高；急诊生化系列、肌酐、酮体：酮体阴性，葡萄糖20.33mmol/L；肌酐114umol/L；心肌标志物：CK-MB1.17ng/ml Tnl52.52pg/L；脑CT：1.考虑右侧颞顶枕叶交界区软化灶2.老年性脑改变；腹部CT：1.肝门区、腹腔及腹膜后淋巴结肿大，心前间隙结节影，考虑肿大的淋巴结。2.考虑十二指肠憩室 3.食管下端增宽，壁似增厚 4.考虑双肾囊肿 5.脾大 6.前列腺增生肥大。 入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 Killip IV级 2. 高血压3级 3. 2型糖尿病 4. 陈旧性脑梗死。
诊疗经过：入院后完善相关检查：B型脑钠尿肽120.98pg/ml，注意复查：心梗三项：超敏肌钙蛋白I92.90pg/ml，注意后复查；尿常规：尿蛋白TRACE、葡萄糖+++，患者无排尿不适，注意监测血糖；生化：白蛋白34.09g/L、白蛋白：球蛋白0.88、Y-谷胺酰基转移酶74U/L、肌酸激酶39U/L、总胆固醇3.09mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.72mmol/L，注意监测血糖及调整饮食；乙肝五项、大便常规无异常；床旁心脏彩超多普勒检查：左房略大，节段性室壁运动异常，左室收缩功能偏低，EF约50%。胸部平扫+普通后处理：1、双肺多个结节影，较2014-06-26CT未见明显改变，建议随访观察。2、双肺轻度间质性改变： 双侧胸膜增厚。3脾大。05-04复查心梗三项：超敏肌钙蛋白168.99pg/ml，较前下降；B型脑钠尿肽401.42pg/ml，注意复查：钾钠氯无异常。入院后持续给予抗血小板聚集、调脂、抑酸、降糖、升压及改善循环等药物、患者目前病情明显好转，准予带药出院。
出院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 Killip IV级 2. 高血压3级 3. 2型糖尿病 4. 陈旧性脑梗死。
出院情况：患者一般情况可，无明显胸闷，憋气，无腹胀、便秘，饮食睡眠可，大小便无异常。查体：Bp 143/75mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率75次分，心律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。
钽酸锂出院医嘱：
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青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
出 院 记 录
姓名 xxx 科别 心血管内科二病区 病床床号007 住院号 227901
1.嘱患者出院后注意休息，避免疲劳、感染，低盐低脂糖尿病饮食。
2. 出院后继续药物：
拜阿司匹灵（阿斯匹灵肠溶片）（100mg），每晨餐前一次，每次1片，注意有无皮下出血及大便发黑等异常出血，若有异常出血，及时停药并心内科门诊就诊。若无出血禁忌，需长期服用。
波立维（氫氯吡格雷片）（75mg），每晨一次，每次1片，注意监测有无异常出血，若有异常出血，及时停药。
拜糖苹（阿卡波糖片）（50mg），每日三次，每次1片，与第一口饭嚼服，注意监测血糖。
立普妥（阿托伐他汀钙片）（20mg），每日一次，每次1片，注意监测肝功及血脂。
代文（缬沙坦胶囊）（80mg），每晨一次，每次1片，注意监测血压。
来得时（甘精胰岛素注射液预填充）每晨18U，皮下注射，注意监测血糖。
3.出院1月后心内科门诊复诊，调整用药，定期内分泌科门诊随诊，不适及时就诊。
记录者：
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青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
出 院 记 录
姓名 xxx 科别 中西医结合科病房 病床床号032 住院号 454093
姓名：xxx 入院日期：2017-06-30 16：21
性别：男 出院日期：2015-07-23
年龄：xx岁 住院天数：24天
入院情况：因发作性胸痛15年、胸闷不适4天入院。查体男峰论坛：正常面容，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软。无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双
下肢无浮肿。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不歪，四肢肌力5级，肌张力正常，犍反射正常。病理反射未引出。
入院诊断：西医诊断唐山师范学院刘丹：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征2.高血压3级3. 2型糖尿病
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中医诊断1.胸痹心痛 气虚血瘀证
诊疗经过：入院后完善相关检查，凝血功能、甲状腺功能正常；大便常规正常；肝胆脾MR增强:l.肝左叶肿瘤微波固化后复查，与2017-03-22MRI比较肝左叶病变范围较前无变化，心膈角区淋巴结及腹壁强化结节较前略增大，腹膜后及腹腔内淋巴结较前增大增多；
余腹部所见较前大致相仿。2.左侧胸腔少量积液。给予抗血小板聚集、调脂、抑酸、降糖、升压及改善循环等药物、患者目前病情明显好转，准予出院。
出院诊断:西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征2.高血压3级3.2型糖尿病
中医诊断:l.胸痹心痛 气虚血瘀证
出院情况:患者病情相对稳定，无胸闷胸痛，无憋气，无心悸，无阵发性呼吸困难，查体:血压137/69mmHg，神志清，精神可，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软,无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
出院医嘱：
l.注意休息，避免情绪激动、过度劳累、感染等；监测血压、血糖；
2.院外继续服药：拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)(100mg)毎天1次 每次1片，波立维(氢氯吡格雷片)(75mg)每天1次 每次1片，立普妥(阿托伐他汀钙片)(20mg)毎晚1次 毎次1片，拜唐
苹(阿卡波糖片)(50mg)每天3次 毎次1片 饭中嚼服，哈乐(坦索罗辛缓释胶囊)(0.2mg)每晚1次 每次1粒，安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)每天1次 毎次1片，钙尔奇D片(600.0000mg) 每天1次 每次1片，琥珀酸亚铁片(0.1g)每天3次 每次1片，参一胶囊(10mg)毎天2次 毎次2粒，倍他乐克(美托洛尔片)(25mg)每天2次 每次半片；
来得时（甘精胰岛素注射液预填充）每晚8点 18IU皮下注射；
3.2周后门诊复诊，以调整用药。
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姓名 科别 中西医结合科病房 病床床号 住院号
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