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青岛市卫生局关于印发《青岛市门(急)诊病历“一本通”工作方案(试行)》的通知 林木和林地权属登记管理办法文章属性
∙【制定机关】青岛市卫生局
∙【公布日期】2010.06.02
∙【字 号】
∙【施行日期】2010.06.02
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】医疗管理
正文
青岛市卫生局关于印发《青岛市门（急）诊病历“一本通” 工作方案（试行）》的通知
各区、市卫生局，局直、驻青、厂企及民营各有关医疗机构： 《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》已经青岛市卫生局局长办公会（2010年第14次）研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇有问题，请及时向市卫生局医政与妇幼卫生处反馈。
联系人：徐大韬，电话：85912533。
二〇一〇年六月二日
篮球规则的演变青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）
为深化医药卫生体制改革，进一步方便众就医，减轻医疗费用负担，规范病历书写行为，促进就医信息共享，比较全面、完整地了解就诊者病史和过程，提高诊断的准确性和的有效性，根据卫生部《病历书写基本规范》和卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的有关规定，结合我市实际，制定本方案。 一、实施范围
青岛市二级以上公立医疗机构和由市卫生局发证的民营医疗机构实行。公立医疗机构是指所有制形式为全民和集体的医疗机构，包括省、市和区（市）属医疗机构、隶属于政府其他部门的医疗机构、厂企职工医院及向社会开放的驻青部队医院。
其适用对象不包括离休人员和建国前老工人、优诊和副市级保健对象及医保部门认可的门诊大病病人，上述人员就诊时的病历使用按照相应规定执行。交通流模型
二、病历规格
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通用病历实行统一格式和标准，A4纸大小，依次为封面、封二、病历记录页、封三和封底。病历记录共20页（正反面标注页码），其中第1-16页为病历书写部分，第17-20页为“检验（查）报告粘贴页”。封面、封底采用128克铜版纸，内芯采用70克白双面胶纸。通用门诊病历封面标题为“青岛市通用门（急）诊病历”，内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族/国籍、婚姻状况、工作单位（家庭住址）、药物过敏史、“青岛市卫生局机关品牌标识”图案、青岛市卫生局监制等项目，上述内容采用中英文对照；封二、封三和封底统一印制青岛市部分医疗机构信息（如电话、地址、网址等），封底右下方添加印制医疗机构名称。病历记录页分24行，行高1厘米，宽度为18厘米，两端用1磅实线，中间用1 磅虚线。病历装订格式：采用左装订或上装订。不得在通用门（急）诊病历上印制任何商业广告。
三、病历使用
㈠接诊医院在每次接诊前必须在拟记载病史的病历记录页空白处前加盖医疗机构识别章，注明就诊医疗机构全称，就诊时间和科别由接诊医师按顺序填写，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。接诊医师要严格按照《病历书写基本规范》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的要求书写门（急）诊病历，初诊病历记录书写内容应当包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及意见和医师签名等，复诊病历记录书写内容应当包括主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。
㈡通用病历书写要做到文字工整、字迹清晰、客观、真实、准确、及时、完整，医师必须签全名，且要清晰易辨。
㈢通用病历封面个人信息由就诊者如实填写。“民族/国籍”栏填写时中国公民填写具体民族
（香港、澳门和台湾地区的公民可填写成中国香港、中国澳门和），非中国公民填写具体国籍；“药物过敏史”栏就诊者填写，也可由接诊医师协助填写；“其他”栏供各医疗机构填写其他需要记载的内容。
㈤通用病历在门诊、急诊就诊时使用。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。各医疗机构可以为急诊留观患者建立急诊留观病历，按照住院病历管理。
魔法师传奇2 ㈥通用病历中的各项医学检查检验结果，各医疗机构应按照山东省、青岛市医学检查检验结果相互确认的有关规定进行互认，要根据就诊人就诊时实际情况参考使用，确保医疗质量和医疗安全。
㈦特殊诊疗患者（如精神病人、无民事行为能力的病人等）的通用病历可由医院或患者的法定监护人代为保存，具体办法由各医院制定，在执行过程中一定要履行告知义务，避免产生不必要的纠纷。
四、实施步骤
㈠前期论证
组织医院管理、医疗、法律等专业的专家通过座谈、实地调研（必要时可组织专家到已经实施的地区调研），充分借鉴外地的有益经验，经过论证后提出我市推行门（急）诊病历“一本通”的具体方案，此项工作拟于3月底前完成。
㈡征求意见
发布征求意见稿，收集各有关单位（部门）、各区、市卫生局、各有关医疗机构意见，进一步修改完善后报局长办公会研究，此项工作拟于4月底前完成。
㈢下发文件
下发《方案》，此项工作拟于6月上旬完成。
㈣病历印制
各医疗机构按照规定的格式自行印制通用病历，此项工作拟于6月底前完成。
㈤组织实施
第一阶段为过渡期，从7月1日起至11月31日，新的通用病历和各医疗机构原有的病历同步使用，由就诊者自愿选择；第二阶段为实施期，从12月1日起实施范围内的医疗机构全部使用通用病历，就诊者手中持有的原医疗机构未使用完的病历可以在该机构继续使用完毕。
五、工作要求
㈠高度重视，抓好落实。实行门（急）诊病历“一本通”，是方便众就医，减轻众负担的一项重要惠民便民举措，同时对规范诊疗行为、节能降耗、构建和谐社会有着重要意义。各区、市卫生局和各有关医疗机构要高度重视，统筹安排，精心组织，确保该项工作按期、有序实施。
㈡加强宣传，广而告之。各医疗机构要开展门（急）诊病历“一本通”的院内宣传，让前来就诊者了解掌握相关规定和要求。在通用病历启用后，要通过宣传栏、电子屏、导医等方式广泛宣传，积极做好解释和引导工作，确保门诊病历“一本通”顺利过渡。
㈢加强培训，确保规范。各医疗机构要加强病历书写规范的学习和培训，严格执行《病历书写基本规范》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时，有关项目应填写完整，字迹清楚。
㈣及时印制，按时启用。各医疗机构要在规定的时限内完成通用病历的印制和启用工作。2010年7月1日后，各医疗机构不得以任何理由拒绝就诊者购买《青岛市通用门（急）诊病历》，12月1日后各医疗机构原有的门（急）诊病历停止销售。
附件：1.医疗机构识别章样式（略）
2.青岛市通用门（急）病历样式（略）
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