河北省医疗机构病历书写标准细那么
〔2021版〕
河北友爱医院
目录
河北省医疗机构病历书写标准细那么〔2021版〕1
第一章根本要求1
第二章门〔急〕诊病历书写内容及要求6模糊数学模型
第三章急诊留观病历书写内容及要求9
第四章住院病历书写内容及要求10
第五章打印病历内容及要求51
第六章病历内容及排列顺序52
第七章其他55
附表一：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书样表56
附表二：病危病重通知书参考样表57
附表三：输血/血液制品知情同意书格式参考格式57
附表四：授权委托书参考格式58
附表五：自动出院或转院告知书参考范本58复方苯甲酸软膏
附表七：急诊留观小结、留观病例首页范本60
附表八、住院病历首页样表61
附表九、产科入院记录可参照样式63
附表十：入院护理评估单参考样表66
附表十一：疼痛评估记录表〔医院通用版〕参考模式68
附表十二：麻醉术前访视记录单参考样表69
附表十三、麻醉术后访视记录单参考样表70
附表十四、手术平安核查表参考格式72
附表十五、手术风险评估表参考样式75
附表十六、手术护理记录单参考样表77
附表十八、护理记录单1样表80
附表十九、护理记录单2样表82
河北省住院〔门诊〕病历质量评估标准80
河北省医疗机构病历书写标准细那么〔2021版〕
第一章根本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和标准的原那么。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
〔一〕日期记录格式。统一采用公历制，按“年、月、日〞顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8〞或“2021年2月8日〞。
〔二〕时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分〞记为“8:10〞，晚上8点10分记为“20：10〞。
〔三〕度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg〞；长度单位要写“米〔m〕、厘米〔cm〕、毫米〔mm〕〞等，不能写“公
尺、公分、公厘〞等；容量应写“毫升〔ml〕、升〔L〕〞不能写“公升、立升〞等。
〔四〕疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
〔五〕抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门〔急〕诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
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雪帆上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的局部划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名〔如果上方无空隙，可以在就近空白处填写〕。修改用笔和书写用笔颜一致。
〔一〕书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：
……患者皮肤轻度〔李峰，2012年 5月20日 10:00〕无黄染，……
〔二〕手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处缺乏以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
〔三〕电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部?电子病历根本标准〔试行〕?中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
〔四〕病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病
人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者〔或代办人〕双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保存一份。一般在复印件上更改。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名，出现在病历上
的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定前方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师〔护师〕及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录〞等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。
中档化妆品乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名。
第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗〔手术〕方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊、手术、临床实验性检查和等)，应当由患者
本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
假设患者对检查、有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，假设患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。
〔一〕告知范围。
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2.各种手术、有创操作的告知。
proxyfox变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书前方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞到达一定程度，需要行支架植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
3.麻醉方式、风险等内容的告知。
4.特殊、特殊检查的告知。特殊检查和特殊是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和；临床试验性和检查，临床试验性的检查和的告知应遵循伦理的要求，内容包括平安性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、、费
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