乡镇卫生院病历管理制度

1. 前言

乡镇卫生院作为基层医疗机构的重要组成部分，承担着为农村居民提供基本医疗保健服务的重要职责。病历是医疗服务的重要组成部分，是医务人员进行诊疗及记录患者医疗信息的关键记录。因此，加强病历管理是保障医疗质量和安全的基础。本文档旨在规范乡镇卫生院病历管理制度，提高医疗服务质量，确保患者安全。

2. 适用范围

知网本病历管理制度适用于乡镇卫生院及其医务人员在医疗服务过程中编写、记录、保管病历的规范管理。

3. 病历的定义

病历是医务人员在诊疗过程中，按照规定和标准，对患者进行检查及诊断的记录、措施和效果的反映、医嘱等记录的文书。病历不仅反映了患者的身体状况和病情，还是医生判断疾病和制定方案的重要依据，是质量管理和诊断监控的基础。

4. 病历的编写规范崔月犁

4.1 病历书写要求

贵州竹鼠养殖技术（1）书写清晰工整，不得使用涂改液，一份病历只能有一种字体和字号；

（2）病历中使用的术语应为标准化术语及符合国家诊疗指南的名称，不得使用非标准术语或擅自减少或增加术语含义；

（3）每条记录应当盖章，签名。

何叔衡4.2 病历记录流程

（1）对于初诊患者，医生应当查看患者的身份证、社保卡等证件，核对患者的个人信息，并填写病历首页；

水电站机电技术（2）严格按照各项检查、诊疗、医嘱等项目进行记录，确保每一步操作都有意义，没有空白；

（3）医生应根据诊断及中药方、西药方、方案等情况在病历中进行记录，并详细说明处理情况。

4.3 病历审核与修正

（1）医生应及时对病历进行审核，确保内容完整、准确无误；

（2）对于病历内容有缺陷或错误的情况，应及时进行修正，并在修正记录中签字确认；

（3）修改后的病历必须注明修改原因、修改时间和修改人员，加盖鲜章并签字。

5. 病历的保密和存储

5.1 病历保密

（1）医务人员要严格遵守医疗保密制度，尊重患者的隐私；

（2）未经患者同意，不得向他人透露患者病情及方案等个人信息；

（3）病历中所含的各种资料仅限于医学技术和财务管理所需要的部分，不得为其他目的使

用。

5.2 病历存储

（1）采用物理和电子两种方式存放病历，必须符合国家规定的医疗记录管理要求，纸质（或电子）病历必须按时间顺序、按类别分别建立档案，并标明档案管理单位名称、编号、密级等内容；

（2）电子病历应当采取防篡改技术，并采取安全措施保障数据不被篡改或泄露；

（3）病历管理部门应当建立完备的病历保管制度，定期对病历进行检查，确保病历管理的规范和安全。

6. 病历的诊疗指导作用

（1）卫生院可根据病历资料，分析和总结当地常见病和多发病的特点及策略，逐步形成本地区常见疾病的诊治标准及注意事项；

（2）通过建立病历档案，可以对某一患者的历次诊断、记录进行对比，判断病情变化

及疗效，并为不愈的重症病人提供及时的帮助和指导。

7. 病历的有效期

根据国家规定，乡镇卫生院病历有效期为30年。病历管理部门应当定期检查存档病历资料的完整性，并对超过有效期的病历资料进行销毁处理。

8. 病历管理的监督与检查

（1）卫生院应当建立病历管理审计制度，定期对各种病历资料进行审计，确认病历的质量和安全；

（2）卫生院应当制定定期检查、考核标准，并将检查考核情况作为衡量医生绩效的重要指标之一，定期进行个人考核，并根据考核结果进行相应奖惩。

9. 本制度的解释权

本制度的解释权归乡镇卫生院病历管理部门所有，并最终由乡镇卫生院负责人进行审定和修改。

制定人：乡镇卫生院病历管理部门

制定日期：俄罗斯国家杜马 20XX年XX月XX日

本文发布于:2024-09-21 17:32:35，感谢您对本站的认可！

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