（一）病历书写应符合《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的要求，遵守“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。 apec
（二）病历书写基本规范与管理
1.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑油水的圆珠笔。计算机打印病历可使用黑或彩打印并符合病历保存的要求。病历书写应文字工整，字迹清晰，标点正确，不可潦草。
3.病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写的和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
4.病历中术前谈话、重要内容的谈话签字等，必须由本院执业医师承担。
5.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上画双横线标示，保留原记录清楚、可辩，注明修改内容、时间并由修改人签名。不得采用刀刮、胶 华瑞营养学院贴、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。修改电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
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6.入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。7.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
8.病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。四川卫生厅
9.危重患者随时记录，一般患者每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性患者每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的患者每日均应记录。
10.阶段小结每个月书写1次阶段小结。
11.转科患者要求转出科室书写“转科记录（转出记录）”，转入科室书写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。
12.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
13.死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或(副)主任医师主持进行，死亡讨论结论性意见记入病历中。
14.凡做尸检者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，尸检结果出来后一周内，再进行一次死亡病历讨论。
15.病历归档后原则上不修改，特殊情况下确需修改的，需向医务科申请获批准后修改。纸质病历一般情况下应将归档时的病历内容原件继续保留在病案内，新修改的内容一并归入病案并注明时间、理由。
16. 对于已回收到病案室但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，或在出院记录中写明，并据实、按要求书写相关病历内容后补充归档。如有补充、修改重要信息（如病理报告结果、更改出院诊断等），应据实书写相关病历内容，并及时告知患者或家属。
17.临床医师应规范、完整填写疾病诊断和手术操作名称，做到主要诊断、主要手术操作正确率100%。
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18.病历甲乙丙级评比实行百分制及单项否决制。扣除（处罚）分值1分对应10元。
19.实行优秀病历奖励制度。每月对归档及时、缺陷少、差错率低等优秀病历的责任医师取前五名进行奖励。
（三）病历交接制度
1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。如果超出时限每份200元。病案室每月统计出院病历的归档情况，及时向有关科室反馈。
绍兴市树人中学2.严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归档病案的下落。
（四）病历借阅制度
1.病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。
2.患者无权借阅及携带本人病历。
3.其他医疗机构无权借阅医院病历。
4.所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。如果超出时限每份20元。其中医务科、医保办调阅的病历应在检查完毕后当日归
还。
5.借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
6.病历实行封闭式管理，其中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，未归档的病历一律不得借出。
（1）医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。
（2）进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
（3）特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。
7.对借阅的病历应妥善保管，严禁涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
(五）病案复印（复制）制度另行规定。
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