督导论文
●术中神经电生理监测技术是指综合感觉、运动诱发电位及肌电、脑电图等神经电生理监测技术，基于电生理信号变化，动态实时监测及评估术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，避免或降低术中不可逆的神经损伤。神经外科、骨科、耳鼻喉科、泌尿外科等凡是涉及神经功能损伤的手术及科室，均可以通过术中神经电生理监测技术，降低手术风险，提高手术质量，减少医疗纠纷。●穿过骨头抚摩你作为术中脑功能区定位的金标准，其临床意义表现为：那一片消失了的苇塘
协助手术医师定位脑皮质功能区和鉴别不明确的组织，提供神经电生理监测的即时结果，使术者明确正在进行的操作是否会造成神经损伤；协助手术医师鉴别神经受损害的部位、节段，并检查其是否还具有功能；及早发现和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害原因，避免造成永久性的神经损害；及早发现患者在术中的系统性变化如缺氧或低血压等变化；在心理上给患者和家属一种安全感。
●不同的外科手术应用不同的IONM技术监测及定位。脑电图（EEG）、肌电图（EMG）和
体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和视觉诱发电位（VEP）等监测技术，应根据手术计划确定具体的手术部位及手术入路和方式，针对术中易损神经或神经通路，选择监测模式和合理的神经电生理监测方案。并通过麻醉医师和术者的共同讨论，确定最佳麻醉方法及监测技术。其禁忌症包括：患者及家属拒绝监测、监测局部存在感染病灶、对麻醉药物有严重过敏反应、患者体内有相关电子装置植入物，如心脏起搏器等。
●体感诱发电位（SEP）用于监测感觉通路完整性的技术，即监测背侧束-丘脑通路。SEP根据不同手术确定刺激位置，给予恒流电刺激。常用的刺激部位：在上肢通常刺激正中神经或尺神经，在下肢通常刺激胫后神经或腓总神经，记录电极参考脑电图国际10-20系统。一般认为SEP波幅下降>50%和（或）潜伏期延长>10%，提示神经损伤的可能。上肢SSEP可用于颈动脉内膜切除术和颅内前循环血管病变手术中的监测。下肢SSEP用于涉及脑后循环血管病变的颅内手术。同时监测双上肢和下肢的SSEP用于脊髓可能受损的高危手术，如脊柱侧弯、脊柱肿瘤或降主动脉修补术等。其不足主要是仅能反映感觉通路的完整性，而对其运动通路则无法进行监测，且对神经根损伤不敏感。加上由于其处理信号需要平均叠加处理，结果具延迟性，不能实时反映，常联合其他监测技术联合使用。
●运动诱发电位（MEP）监测神经系统下行性信号的传递功能，实时评价运动皮质到运动神经支配肌肉整个通路的完整性。与SSEP相比，MEP在监测缺血上更敏感，对运动功能区血流灌注变化反应迅速，可用于确定血流灌注不足的运动区及相邻区域。MEP对麻醉及操作技术要求更严格，全身麻醉下最佳的MEP监测需要监测者、手术者和麻醉医师之间的协调。
●印刷界脑干听觉诱发电位（BAEP）是听觉神经和脑干对传递到耳朵的反复“喀啦”音产生反应得到的波形。在可能损害听觉神经功能的手术过程中，利用BAEP潜伏期及波幅的变化可评估听觉通路的完整性。常应用在后颅窝神经外科手术中，如听神经瘤切除术，以防止缺血或牵拉导致第八对脑神经的损伤。由于缺血或占位效应而导致脑干可能损伤的手术，如涉及脑干和四脑室的颅内肿瘤切除或动静脉畸形（AVM）修补术，BAEP在确认和防止神经损伤方面也是非常有用的。
●视觉诱发电位（VEP）是由枕叶皮质对视觉刺激反应产生的波形。VEP通过放置于枕叶皮质上的电极进行记录，监测手术过程中视觉通路完整性。VEP监测已成功地用于涉及视神经和视交叉附近的肿瘤和血管病变的神经外科手术。吸入和静脉麻醉药可引起剂量依赖性的VEP波幅下降和潜伏期延长，因此在监测VEP时应注意控制麻醉药的用量。
●bit torrent脑电图（EEG）是一种以标准模式在患者头皮放置电极，或在大脑皮质上直接放置无菌条状或网格状电极记录自发脑电活动的技术。通常采用标准的国际脑电图10- 20系统进行电极的放置。颈动脉内膜切除术（CEA）及其他颅内血管手术，如颅内动脉瘤夹闭术和动静脉畸形手术，或其他可能导致大脑皮质缺血的手术中常规监测EEG。术中患者脑电活动基线的变化可能表明大脑皮质缺血，其程度可能是局灶性也可能是整个皮质。
●肌电图（EMG）可以对外周和脑神经进行监测，以评估其完整性，并且可以通过记录其所支配肌肉上的CAMP定位该神经。在手术过程中，通常是由放置在肌肉内的针形电极，来监测并确认支配该肌肉的神经。在全身麻醉患者中进行EMG监测需要避免使用神经肌肉阻滞剂。如果全麻诱导需要气管插管，可以选用短效的肌松剂。在使用肌松监测仪确认神经肌肉接头已全面恢复后，再进行EMG监测。
●由于单独一项监测技术可能造成假阴性或假阳性，从而造成监测结果难以解释或不可靠，甚至误导围手术期的处理；同时一种监测手段难以覆盖所有的神经功能，因此在涉及可能损伤多种神经功能的手术中，多模式监护有助于确定神经损伤。目前一体化神经电生理监护仪可在术中进行多模态监护，尽可能降低或避免永久性神经功能损伤。
●术中监测的麻醉原则：在全身麻醉下进行手术首先需要保持意识消失和无痛，并尽可能达到术中制动。因此麻醉药物必需持续输注（或吸入）以保持稳定的麻醉深度，尽量避免术中单次推注全身麻醉药可对突触传递和神经传导产生影响，因此神经电生理监测的成功往往在于避免某些麻醉药物的应用，如SSEP监测尽量避免吸入麻醉药；MEP和EMG监测尽量不用肌松药等。由于麻醉医师在麻醉药物应用以及生理功能控制方面具有专业知识，因此在进行特殊手术之前，需要监测者、麻醉医师和术者进行充分沟通，确定需要监测的目标，选择合适的技术和方法，制定有针对性的麻醉方案（如吸入还是静脉麻醉，是否需要使用肌松药等），避免生理紊乱以及麻醉药物对神经电生理信号产生干扰。在出现神经电生理信号出现异常时，首先要排除麻醉方面的问题，在确认无误后保持血流动力学稳定。
●许渊冲综合分析：解释电生理监测结果的变化需综合考虑以下因素的影响：麻醉因素（静脉药物、吸入药、肌松药）；生理因素（体温、血压、氧含量、血液稀释）；技术因素（来自于电、声音等的干扰）；手术因素（直接损伤或是继发手术操作造成的神经通路损伤）。
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