最新：T。Ilrette综合征及其他抽动障碍心理干预的欧洲临床指南(2021 版)解读(最全版)
摘要
抽动障碍是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病之一，其综合方式有 药物与非药物。其中心理干预属于非药物的一部分，但在国 内尚未得到广泛关注，其临床有效性探讨不够，且患儿的可及性有限。 现对欧洲Tourette综合征研究学会2021年最新发表在《欧洲儿童和青少 年精神病学》杂志的Tourette综合征及其他抽动障碍心理干预临床指南 进行解读，旨在为国内抽动障碍的心理干预提供学习借鉴。
抽动障碍(TD)是一种起病于儿童和青少年时期，以突然、快速、反复、无 节律地运动和/或发声抽动为主要表现的神经发育障碍性疾病。根据《美国 精神疾病诊断和统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准[1] , TD分为暂时性 抽动障碍(PTD)、慢性抽动障碍(CTD)和Tourette综合征(TS)3种类型。
TD发病平均年龄为4~6岁z 10-12岁时达疾病高峰，60%~70%的症状 在青春期或成年后逐渐
减少或消失[2,3,4]。2022年一项全国性流行病学 调查显示，我国学龄儿童和青少年TD患病率达谱图2.5% , PTD. CTD和TS 患病率分别为1.2%、0.9%和0.4%[5]. CTD或TS常伴注意缺陷多动障 碍(ADHD)、强迫障碍(OCD)、焦虑障碍、抑郁障碍、暴怒发作、自伤行 为等共患病，且共患病症状常在患者整个生命周期持续存在[6],严重影响 患儿的社会功能，因而早期诊断与及时干预有助于提高患儿的生活质量及 学业水平。欧洲Tourette综合征研究学会于2021年7月在欧洲儿童与青 少年精神病学杂志(EUrOPean Child and Adolescent PSyChiatry)在线发 表了《欧洲ToUrette综合征及其他抽动障碍临床指南-2.0版本，第二部 分：心理干预》(European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0 , Part ∏ : psychological interventions)^］ z是2011年《欧洲TOUrette综合征及其他抽动障碍临 床指南，第三部分：行为及心理社会干预》(EUroPean clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders , Part IΠ : behavioral and PSyChOSoCiaIinterVentionS)［8］的更新版本。现主要根据该临床指南 对TD心理干预更新部分进行解读和总结，供临床医师参考。
1心理教育
TD目前病因未明，社会环境及生物心理因素在其发生发展中可能起重要 作用。心理教育指的是向TD患者及家属分享关于TD的症状、病因、预 后、潜在管理、及日常护理经验等通俗易懂的最新信息，这通常被认 为是TD进行干预的第1步［8,9］尤其适用于病情为轻度患者学习、 生活、社会活动不受影响的独立干预。另外，课堂注意力不集中、难 以完成实际任务、社交孤立和校园欺凌等都被发现是TD儿童所经历的与 学校有关的常见问题［10］。有学者总结了以老师和同学为研究对象的心理 教育与TD认知之间的关系，发现为老师提供心理教育有助于其对疾病知 识的了解，为同学提供心理教育使得对TD患者持有更积极的态度，有助 于TD患者更好地融入校园生活［11］。因而在对患者及其家属进行心理教素娥篇
育的同时，也应加强对老师和同学乃至整个社会的科普教育工作，减少对
TD患者的歧视、嘲笑与孤立，帮助患者建立自尊心与自信心。
目前已有学者提出了 TD心理教育干预的9项指标[12],然而目前针对句柄TD 心理教育干预的规范化研究甚少，心理教育对成年患者的潜在影响，心理 教育是否能减少患者和家庭的心理压力甚至是改善抽动症状，其长期疗效 如何等问题均有待进一步研究。
2行为
2.1综合行为干预济南丝足（CBlT）
CBrr包括放松训练、行为奖赏、功能干预等，通过制定个体化策略以减少 周围环境（如在家、在电影院）、特定的活动或行为（如做作业、滑冰）对抽动 发生的影响。习惯逆转训练（HRT）是CBlT的一部分。HRT包括2个主要 部分：Q）意识训练，通过详细描述运动抽动或发声抽动提高对抽动及其伴 随的先兆症状的意识；（2）竞争性反应训练，即通过训练针对发声抽动或运 动抽动的肌肉进行对抗运动（如对于一个耸肩抽动的患者，当出现相关的先 兆冲动时将肩膀向下运动进行相应对抗），或调整影响抽动发生的呼吸模式 [13]。在进行HRT之前列出所有抽动症状，并根据其严重程度进行评级。 通常首先选择最严重的抽动症状进行，然后对患者进行意识训练，一 旦患者学会预测抽动的发生，则开始竞争性反应训练，如竞争性反应训练 能有效缓解抽动，则将重点转移向下一严重级别的抽动症状。
中国表面工程HRT或CBIT被认为是循证等级最高的行为干预，既往存在大量有关
HRT或CBIT的随机对照试验（RCT）。YateS等［14］将30例9-13岁TS或 CTD患儿随机分为HRT组与心理教育组，分别应用耶鲁综合抽动严重程 度量表（YGTSS）及生活质量量表（QoL）评估患儿抽动严重程度与生活质量, 结果发现2组生活质量及抽动严重程度均有改善，但HRT组抽动严重程 度（尤其是运动抽动）改善较心理教育组更显著，可能与前者主要通过抑制 抽动的作用机制有关。WiIhelm等［15］在一项大规模多中心RCT研究中对 CBIT成人患者的疗效进行考察，结果表明CBIT组较心理教育与支持 组抽动症状改善更明显。另有一项长达11年的随访研究对行为 的效果进行分析，该研究共纳入126例TD患者，其中接受CBIT的患者 中40%达到部分或完全缓解的标准（YGTSS总分＜14分目前认为 CBIT适用于9岁以上的TD患者［12］,虽然CBIT可能对于年幼儿童有效 ［17］,但相应证据并不充分。
2.2暴露与反应预防（ERP）
ERP通过逐渐增加TD患者对先兆冲动和不良环境（如活动、会话或场景等） 刺激的暴露，从而提高对先兆冲动的耐受性，减少抽动症状的发生。与 HRT不同的是，ERP需更长时间忍受先兆冲动的不适感，并抵抗抽动的执 行阶段。此外，ERP不需要按照抽动严重程
度创建控制点层次结构，可同 时针对多种抽动症状对应的多种先兆冲动。目前有关ERP的研究较少， Verdellen等［18］纳入43例7~55岁TS患者并将其随机分为ERP组（21 例）和HRT组（22例），随访时间为3个月，结果表明ERP（效应值1.42）与 HRT（效应值贫富差距1.06）短期内TS患者疗效相当,然而该研究存在样本量
较少及随访时间较短的局限性，因此未来仍需开展更多的循证研究探讨 ERP的长期疗效。Nissen等［19］在一项研究中首次测试了 HRT和ERP联 合的效果，报告显示66.7%的参与者对有反应，这表明HRT与 ERP联合可作为TD患者的一线行为干预方式。
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