口腔执业医师考试辅导《口腔颌面外科学》第一章讲义4
口腔颌面外科基本知识及基本技术
基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病质量和成败的关键。
基础医学知识和临床医学知识，以及外科基本操作和临床检查对于临床各个学科都是适用的，但由于解剖部位、生理特征和疾病性质的不同，各临床专科的专业知识与临床检查方法与基本操作又有其特殊性。本章着重阐述口腔颌面外科的专科要求。
一、创口愈合的过程
缝合的创口，一般在7～10天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称之为二期或延期愈合（拔牙创口的愈合即属此类），这种创口愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢
痕。 二、临床创口分类 1.无菌创口 无菌创口系指未经细菌侵入的创口，多见于外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口。口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口。 2.污染创口 污染创口系指虽有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症的创口。在与口鼻腔相通或口腔内手术的创口，是在非无菌条件下进行的，故也属此类。 3.感染创口 凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口。 三、各类创口的处理原则 （一）无菌创口的处理 1.无菌创口均应严密缝合，有组织缺损者可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染的，疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24辟天
～48小时的引流物，对死腔过 大或渗出物较多的创口，应延长引流时间至72小时以上（有时需要更换一次引流物）。
2.无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。对确需打开者，也应遵循无菌原则。
3.面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3%过氧化氢和4%硼酸及95%酒精混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。
4.面部的无菌创口可行早期拆线，由于血循丰富，生长力强，可在术后5天开始，颈部缝线可在7天左右拆除；光刀手术创口，拆线应推迟至术后14天。
（二）污染创口的处理
1.污染创口也应行初期缝合。由损伤引起者则应在彻底清创后进行；创口较深大或可能发生感染者应置引流物；对不能进行缝合的创口可用碘仿纱条或凡士林纱条填塞覆盖，并随肉芽组织生长而更换或去除。中国电梯网
2.除非高度怀疑或已确诊感染者外，一般也不宜打开敷料观察。
3.面部的污染创口也可早期暴露。
4.面颈间污染创口的拆线时间与无菌创口相同，但对已化脓感染者应及早拆除缝线，放置引流物。口内创口应在术后7～10天拆线，腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除。
5.为争取污染创口一期愈合，应采取抗感染预防措施，给予抗生素、磺胺或中草药；对污染较重且创口深在者应给以破伤风抗毒素（TAT）。
6.口腔内有创口者应保持口腔卫生，选用漱口剂含漱。
（三）感染创口的处理
1.感染创口不作初期缝合，而应在感染控制后或病灶清除后进行，且缝合不宜过紧并作可靠的引流，其引流物应在感染完全控制、已无脓液排出后48小时去除，脓肿切开引流后不作缝合，但必须置入引流物。
2.感染创口应覆盖和更换敷料，换药应定时；一般1日1次，分泌物多者可四野档案l日2次。
3.有肉芽组织生长并有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷，湿敷药物应根据细菌培养和药物敏感试验的结果选择。一般细菌感染可用0.1%呋喃西林或0.1%利凡诺；厌氧菌感染可用3%过氧化氢溶液；绿脓杆菌感染可用l%醋酸、2%苯氧乙醇、0.1%～0.5%多粘菌素或0.2%～0.5%庆大霉素溶液。对高出创面的不健康肉芽组织应行剪除，肉芽组织水肿可选用高渗盐水湿敷，健康的肉芽创面可早期植皮，使其早期愈合。
4.脓腔引流宜通畅，并可进行药物冲洗，瘘管应行刮治或烧灼。
5.对经处理以后缝合的创口，尚应放置引流物，缝线应延期至1周后拆除，刑法第一百九十六条以免创口裂开。
6.在感染创口的处理过程中，应酌情使用抗菌药物。对全身情况差，病程长的患者应考虑支持疗法，加强营养和维生素C的摄入，必要时给以输血，以促使创口的早期剑合。
训练日剧情 四、换药的基本原则
换药的主要目的是保证和促进创口的正常愈合，在创口周围或创口内更换药物谓之换药，不使用药物仅调换敷料者称为更换敷料，但临床上常把二者泛称为换药。临床上一般在更换或去除引流物、创口渗血较多或有大量分泌液溢出、疑有血肿形成或感染、敷料松脱或过紧、伤口剧痛以及需要观察创口或皮瓣等情况时才进行换药。至于换药的具体安求（时间、地点、换药的准备等），技术要求（操作程序、拆线的方法和要求），置换引流物的方法和要求，死腔、肉芽创面坏死组织及线头感染的处理均与其他外科换药相同。
五、换药的注意事项
换药应严格遵守无菌操作原则，即使是感染创口也应如此，否则将造成创口感染、加重感染和混合感染。
1.换药的动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴。应用棉球清洁暴露创面时是“蘸”而不是“揩”、“擦”的动作。对暴露创面不可应用带刺激性的药物，动作要迅速，尽量缩短时间，勿使创面暴露时间过长。 2.持镊应在上1／3处，并勿使镊碰及非换药区，应掌握并使用双手持镊，保持一“脏”一“净”，即一镊接触创面，一镊接触药碗和消毒敷料。使用过的棉球和纱布等物不可再置入消毒的换药碗内，而应置于另一个药碗中，两碗要严格区分。对特异性感染创口，其换药用过的敷料更不可随便弃置，要集中焚烧。 3.多个患者换药，应遵循先无菌创口，后污染创口，再感染创口的顺序，并每换一人后必须重新洗手，以防交叉感染。 六、绷带应用技术 （一）绷带包扎的作用 绷带包扎技术对保证颌面、颈部手术创口的顺利愈合和损伤救治的质量具有重要意义，正确地使用绷带包扎技术可获下列功效： 1.新密市实验初中
保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。 2.止血并防止或减轻水肿。
3.防止或减轻骨折错位。
4.保温、止痛。
5.固定敷料。
绷带多用纱布或棉布制成，也可加用丝类制成弹性绷带，加石膏粉制成石膏绷带，临床上则根据需要选用。
（二）绷带包扎的基本原则
1.包扎绷带应力求严密、稳定、美观、清洁。
2.压力均匀，并应富有弹性。
3.松紧适度，利于引流。
4.注意消灭死腔，防止出血。
5.经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或更换。如有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换。
（三）绷带包扎的注意事项
颌面、颈部创口的包扎，应根据创口所在部位的解剖特点，结合创口的性质和手术的要求，
综合考虑以下几点：
1.无菌创口在包扎时应注意无菌操作，覆盖的无菌纱布，应有一定的厚度和范围。感染创口也要防止其再污染，引流应保持通畅。
2.绷带在包绕颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管。
3.所施压力应均匀适度，防止组织因过度受压而坏死。
4.腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。
5.对于切开引流的创口，第一次包扎应加以适当压力，以利止血，以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。
6.整形手术后的创口包扎，压力不宜过重，以免影响组织的血运。游离植皮米后包扎时，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带作适当的加压包扎。
7.骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。
（四）绷带的选择
颌面部创口在使用敷料后多用绷带固定，以防止敷料的脱落或移位，并有保护创口、防止污染、减轻疼痛、止血和减轻水肿的作用。绷带种类较多，常用的有卷带、四头带和三角巾，此外，还有弹性绷带和石膏绷带。绷带的包扎方法也多种多样，有条件时可根据创口
的部位、特点等选择适宜的绷带和包扎方法。
在颌面部最常使用卷带，有时也可用三角巾或毛巾等代替。某些颌骨的中、小型手术之后，为止血和减轻水肿，常用四头带包扎或加压。四头带也用于鼻、颏部创口的包扎固定。石膏绷带用途很广，在颌面部常用于制作石膏帽，以利颌骨骨折的牵引复位、固定。上下颌骨骨折的固定，有时还加用弹性吊颌帽。
（五）绷带应用技术
绷带的应用最为广泛和简便，可适用于各种部位创口的包扎，包扎的方法则可因不同的部位和要求而多样。绷带取材方便，一般以纱布或普通棉布裁成长条卷成。其长度和宽度可因使用的部位不同而异，使用时根据需要确定。颌面部常用宽8～10cm、长5m左右的绷带。
常用的缠绕法有：
1.交叉十字绷带（亦称环绕法） 用绷带先由额至枕部环绕两周，继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经颌下、颏部至对侧耳后向上，再经顶部向下至同侧耳后绕颌下、颏部至对侧耳前；如此反复缠绕，最后再如前作额枕部的环绕，以防止绷带滑脱，止端以胶布固定。缠绕时应注意勿使耳廓受压，以防止疼痛或局部坏死。此法广泛适用于颌面和上颈部
术后和损伤的创口包扎。
2.面部绷带（亦称单眼交叉绷带） 于鼻根部健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先环绕额枕两圈，继而斜经头后绕至患侧耳下并斜行向上经同侧颊部、眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数圈，每圈覆盖前一层绷带的1／3～1／2，直至包扎妥善为止，最后再绕头周一圈，以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以裸露健眼。面部绷带常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。
3.四头带应用技术 四头带亦称四尾带，其制作方法简便，临床上常用一段绷带，将其两端剪开一定长度，形成四个带头即可。带的长度一般为70cm左右，剪开的长度视需要而定。其用途如下：
（1）包扎鼻部创口：将四头带之中份置于鼻部（覆盖敷料，并于鼻孔处剪洞以利呼吸），后方两头自左右分别至枕下打结，另两头亦自左右反折向上至头顶打结。
（2）包扎下颌、颏部创口：将四头带中份置于并兜住颏部（可垫以棉垫），上方两带头分左右绕至枕下打结，下方两带头分别向上经下颌部与前者交叉，上至头顶打结，即可达到下颌骨制动和限制张口之目的，多用于临时性固定颌骨。
（3）压迫术后创口：于四头带中份包入纱布数块，使之卷成圈柱状，使用时其将置于创口外区，带头仍在枕下部和头顶部打结。应用四头带压迫创口有减轻疼痛、止血、防止或减轻水肿，促使创口平复、稳定之功效。
使用四头带时为防止头带滑脱，可将顶枕两结之头再相互拴结。
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