一、简介
华北油田宫颈癌发病率在女性肿瘤中位于第4位，方式主要包括手术和/或放疗联合化疗，完全切除者或放疗后完全缓解者预后好，早期患者5年生存为80%～90%、晚期为 50%～60%；宫颈癌根治性失败者预后差,5年生存率只有10%～20%。失败患者中盆腔复发远高于远处转移，盆腔复发率与分期和肿瘤大小相关。 宫颈癌后失败的方式包括：局部/区域复发、远处转移或两者并存。复发宫颈癌(RCC)是一项非常棘手的临床难题，挽救需要考虑既往方式、复发部位、肿瘤大小、无复发间隔时间、患者体征、身体一般状况和预期获益等因素。
二、共识形成的基础
三、根治性手术后RCC原则
早期宫颈癌主要手段是根治性手术，无法手术或拒绝手术者行根治性放疗。根治术后约30%～50%出现盆腔复发, 盆腔中心型复发(CPR)预后优于盆腔外周型复
发(LPR)。
1. 根治术后CPR原则：
方式主要是根治性同步放化疗，有手术机会的患者可考虑手术。尚缺乏两种方式比较的临床研究数据。建议医疗单位进行多学科讨论决定方式。
石胎（1）同步放化疗：
（2）内照射（BT）：
女体解剖授业2. 根治术后LPR原则：
根据局部晚期宫颈癌经验，推荐根治术后LPR首选同步放化疗。LPR 侵及盆壁手术难以完全切除。外照射受正常组织耐受剂量限制，内照射腔内施源器受空间限制无法理想排布，剂量难以达到计划要求，从而影响LPR 预后。
（1）同步放化疗：
皮老师是谁（2）LDR 放射性125I粒子近距离(RIS-BT )：
（3）192Ir高剂量率近距离(HDR-BT)：
四、同步放化疗或放疗后RCC原则
盆腔放疗后的RCC，再程放疗需谨慎，手术亦具有高度选择性。宫颈癌NCCN指南对放疗后不同类型复发患者给出建议： CPR患者可考虑盆腔廓清术(级) ±术中放疗；病灶较小者可选择BT(级)；LPR患者无明确方案推荐，个体化外照射±全身、手术±术中放疗、或者全身。术中放疗证据级别低，不作为推荐。
1. 放疗后CPR原则
(1)盆腔廓清术：宫颈癌放疗后CPR且无盆壁侵犯和远处转移者，推荐选择盆腔廓清术。
(2)HDR-BT： HDR-BT局部剂量高，对周围正常组织损伤小。随着三维后装技术的进步，肿瘤靶区确定更加精准。后装再程有望使这部分患者带来获益，建议作为推荐。
2. 放疗后LPR原则：
光栅方程放疗后LPR盆壁受侵，通常5年OS率<10%，中位OS时间仅为7～9个月。盆腔廓清术通常达不到治愈目的。而再程放疗因危及器官剂量限制，剂量提升困难。因此，目前放疗后LPR尚无理想的解决办法。根据国内多家近距离中心近20年经验，推荐LDR的RIS-BT作为挽救手段。
五、EPR原则
EPR包括腹股沟、腹主动脉旁、锁骨上和腋下淋巴结复发。同步放化疗后复发率约2%～12%，预后不良。既往未行放化疗者，建议同步放化疗。同步放化疗后3个月肿瘤残存者，或放疗后复发者可行RIS-BT。
六、LDR RIS-BT总适应证、技术路线和放射防护
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1. RIS-BT总适应证(包括CPR、LPR和EPR)： (1)年龄:18～80岁；KPS ≥80 分；(2) EPR/LPR的宫颈癌；病理学与影像学诊断明确；放疗后复发/放疗后3月肿瘤残存/LPR不耐受/拒绝手术；直径≤7cm；(3)无全身转移或有全身转移，病灶数量≤3个，经过积极后稳定；(4)CPR 术前计划不能满足剂量学要求可考虑RIS-BT；(5)有穿刺路径，术前计划设计可以达到处方剂量要求；(6)可耐受麻醉和穿刺。
2. 粒子植入禁忌证： (1)有严重出血倾向，血小板≤50×109/L和凝血功能严重紊乱者(凝血酶原时间>18s，凝血酶原活动度<40%)；(2)抗凝和/或抗血小板凝聚药物应在粒子植入前至少停用1周；(3)严重合并症：严重糖尿病，高血压，心、肺、肾功能不全，感染期，免疫功能低下者；(4)患者强迫性体位、无法固定和定位，无法耐受麻醉和穿刺；(5)肿瘤浸润皮肤、形成溃疡。
3. 粒子植入相对禁忌证： (1)广泛转移，局部疼痛明显，目的姑息止疼；(2)碘对比剂过敏患者；(3)因肿瘤局部压迫脊髓，出现瘫痪。
4. RIS-BT剂量：
5. RIS-BT技术流程：
6. 放射防护：
七、不同部位RCC的BT技术要求和特点：详见表 2。
八、全身化疗
RC局部后如没有进行过系统化疗，建议以铂类为基础一线辅助化疗,RCC的反应率为17%～30%。顺铂联合紫杉醇反应率最高，中位生存期12.9个月，其他联合方案为10.0～10.3个月。如果既往一线化疗失败，建议行二线辅助化疗；既往曾用过顺铂的，建议二线用卡铂联合紫杉醇；一般4～6个周期为宜。
九、靶向
靶向在宫颈癌中有一定进展,GOG240期临床研究是个里程碑式的进步。贝伐单抗联合顺铂/紫杉醇或拓普替康联合紫杉醇，结果中位生存期从13.3个月提升至17个月, 而且不良反应轻。 RCC局部后，推荐一线化疗联合贝伐单抗。如果是一线化疗失败后患者，建议联合二线化疗方案。
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