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20226223诊治分析
杨永强1 吴婷玉2 黄楷森1 钱庚3
【摘要】 目的 探讨心肾功能不全患者在经皮冠状动脉介入（PCI ）围手术期的优化水化策略，进一步减少围手术期造影剂肾病（CIN ）和急性心功能不全的总发生率。 方法 本研究为前瞻性，随机，对照临床研究。317例拟行冠状动脉造影的慢性心肾功能不全患者常规予以造影术前准备。随机分为两组，常规水化组：PCI 术前6 h 至术后12 h ，连续静滴0.9%氯化钠注射液[0.5 mL/（kg ·h ）]。充分水化联合尼可地尔组：PCI 术前6 h 至术后12 h ，连续静滴0.9%氯化钠注射液[1 mL/（kg ·h ）]和尼可地尔（2 mg/h ）。术前、术后1~3天连续监测脑利钠肽、血肌酐、尿素氮、血胱抑素等，随访3个月的主要心血管事件及血液透析发生率。 结果 后，充分水化联合尼可地尔组CIN 发病率显著低于常规水化组（χ2=5.420，P < 0.05）。90d 的随访期间，两组不良事件发生率无统计学意义（P > 0.05）。 结论 充分水化联合尼可地尔可以有效而安全地降低心肾功能不全患者CIN 的发病率。
【关键词】 造影剂肾病；心肾功能不全；冠状动脉介入术；尼可地尔
DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2022.03.019
抗体人源化
基金项目：四川省卫生健康委员会科研课题（19PJ207）
作者单位：618000 四川省德阳市人民医院心血管内科1，心胸外科2；100853 北京，解放军总医院心血管病医学部3
通信作者：杨永强，Email ：造影剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN ）是接受冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI ）患者的并发症之一[1-2]。既往研究表明，CIN 可能是由于肾脏血管收缩导致髓质低氧血症或由造影剂引起的直接细胞毒性损伤所致[1]。慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD ），糖尿病和充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF ）是CIN 公认的危险因素[1,3]，在这些高
风险的患者中CIN 发病率高达10%~40%[4]，这些患者血液透析的需求显著上升。水化是预防CIN 的基础[5]，并且指南建议应在造影剂暴露前4~12 h 开始用等渗盐水进行静脉水化作用以预防CIN [4,6]。临床中医生经常不敢给予充分水化，这是由于水化可能会增加围手术期肺水肿的风险，尼可地尔可降低心脏预负荷并预防肺水肿。本研究旨在通过尼可地尔提高心肾功能不全患者对水化的耐受程度，在不增加心脏容量负荷的基础上进一步减少此类患者CIN 的发生。1 资料与方法
1.1 一般资料 该研究设计为随机，前瞻性，对照临床研究。纳入了2017年10月至2019年10月于德阳市人民医院住院的患者。纳入标准：（1）CHF ：过去1年有慢性心力衰竭的临床症状，表现为劳累性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难或呼吸困难，并具有客观的实验室检查结果，超声心动图显示左心室射血分数< 40%，血液生化结果显示脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP ）> 500 pg/mL ；（2）CKD [7]：根据《肾
脏病膳食改良研究公式》，肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR ）< 60 mL /（min ·1.73m 2）
； （3）患者被安排进行冠状动脉造影或者PCI ；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）接受血液透析或
eGFR < 15 mL/（min ·1.73m 2）的患者；
（2）需要急诊冠状动脉介入的患者（如ST 段抬高型心肌梗死）；（3）患有恶性肿瘤、严重肝功能衰竭、或其他短期进行性疾病；（4）对造影剂过敏；（5）尼可地尔药物禁忌证；（6）严重低血压，收缩压< 90 mmHg 。在 400名合格患者中，总共有317名连续患者入选分配到
充分水化联合尼可地尔组162例和常规水化组155例。
本研究经医院伦理委员会审核通过。
1.2 方法 所有入选患者常规进行冠状动脉造影
（coronary angiography, CAG ）的术前准备，并统一选用碘克沙醇作造影剂。常规水化组：CAG 术前6 h 至术后12 h ，连续静滴0.9%氯化钠注射液[0.5 mL/（kg ·h ）]。充分水化联合尼可地尔组：CAG 术前6 h 至术后12 h ，连续静滴尼可地尔（2 mg/h ）和0.9%氯化钠注射液
[1 mL/（kg ·h ）]。在CAG 当天、接下来的3 d 以及出
· 74 ·20226223院时每天评估血尿素氮、血清肌酐（serun creatinine,
SCr），血清电解质和心肌酶。所有患者在基线时都有
心电图，手术后也立即进行。围手术期注意观察急性
心力衰竭（acute heart failure, AHF）的发生，通过常规
的方法对这些高危患者进行随访，并记录从住院到手
术后90 d的所有主要不良心脏事件，并根据临床情
况更换药物。
1.3 观察指标主要观察CIN的发生率，定义为在
手术后的72 h内SCr比基线升高25%。其次是主要
不良事件，包括AHF、心肌梗死、全因死亡、脑卒中、
需要肾脏替代和3个月内再住院。
1.4 统计学处理所有数据均使用SPSS 18.0版统计
软件，连续变量以表示，独立样本使用t检验。
离散变量的比较用卡方检验或Fisher精确检验。重复测
量数据采用方差分析，两两比较用LSD检验，P < 0.05
为差异有统计学意义。
映像派2 结果
杨义勇事件2.1 基线特征所有随机分配的患者均接受分配的
。两组间基线特征匹配良好，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
项目充分水化联合
尼可地尔组
（n=162）
常规水化组
（n=155）
χ2/t值P值
年龄（岁）60.30±11.4362.78±12.08 1.874>0.05男/女（例）76/86 73/820.001>0.05 BMI（kg/m2）26.12±3.3626.14±3.340.058>0.05糖尿病[例（%）]64（39.51）66（42.58）0.310>0.05吸烟史[例（%）]78（48.15）74 （47.74）0.018>0.05收缩压（mmHg）120.36±6.76120.08±6.180.376>0.05
心率（次/min）72.37±18.0474.89±15.00 1.346>0.05低密度脂蛋白胆固醇
（mmol/L）
2.62±1.02 2.61±0.970.215>0.05血红蛋白（g/L）138.59±16.79137.17±18.430.717>0.05白细胞计数（×109/L）7.59±
3.057.23±1.91 1.241>0.05左心室射血分数（%）39.11±5.4940.24±6.28 1.713>0.05肌酐（μumol/L）191.14±39.17196.05±47.38 1.006>0.05 BNP（pg/mL） 1 361.59±531.411 333.13±487.380.496>0.05利尿剂[例（%）]80（49.384）92（59.35） 3.174>0.05β受体阻滞剂[例（%）]121（7
4.69）106（68.39） 1.548>0.05 ACEI/ARB[例（%）]80（49.38）76（49.03）0.004>0.05 PCI[例（%）]42（2
范木根5.93）52（33.55） 2.206>0.05造影剂（mmol/kg）173.11±89.14164.83±83.030.853>0.05注：BMI：体质量指数；BNP：脑钠肽；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；PCI：经皮冠状动脉介入
表2 两组患者前后肌酐的变化（x±s，μmol/L）
组别例数术后第1天术后第2天术后第3天F值P值充分水化联合
尼可地尔组
162192.15±24.71195.33±29.66195.69±35.610.085>0.05常规水化组155205.33±31.60209.21±28.49224.24±22.52 1.611>0.05 t值-0.960-1.067-2.143
P值>0.05>0.05<0.05
表3 两组患者CIN发生率比较[例（%）]
组别例数SCr >50%SCr >25%CIN发生率充分水化联合尼可地尔组1627（4.32）15（9.26）18（11.11）常规水化组1556（3.87）26（16.77）32（20.65）χ2值0.041 3.972 5.420
P值>0.05<0.05<0.05注：CIN：造影剂肾病；SCr：肌酐
t=6.085，P < 0.05）]。造影剂给药后3 d内，充分水化联合尼可地尔组CIN的发生率明显低于对照组，充分水化联合尼可地尔组中SCr比基线增加> 25%的患者比例明显低于对照组，有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表4 两组患者不良事件发生率比较[例（%）]
科索沃项目
充分水化联合尼可地尔组
（n=162）
常规水化组
（n=155）
χ2值P值AHF发病率7（4.32）5（3.22）0.621>0.05死亡2（1.23）3（1.93）0.251>0.05透析3（1.85）3（1.94）0.003>0.05心肌梗死6（3.70）3（1.94）0.898>0.05脑卒中8（4.94）5（3.23）0.591>0.05 3月再入院35（21.60）42（27.10） 1.299>0.05注：AHF：急性心力衰竭
2.2 术后SCr变化和CIN的发病率在术后3 d内，两组的平均SCr均逐渐上升，无统计学意义，见表2。充分水化联合尼可地尔组的平均水化量是对照组的两倍，因此充分水化组的患者尿量明显高于对照组[（1 474.55±381.49）mL :（998.27±381.33）mL；
2.3 两组患者不良事件发生率比较两组围手术期利尿剂的剂量相似。在90 d的随访期间，两组均发生了AHF和其他主要心血管不良事件的住院。随访期间共有5例患者死亡，充分水化组中有2例死亡，常规水化组中有3例死亡。两组比较无统计学意义（P > 0.05），见表4。
3 讨论
本研究常规水化组CIN发生率与CIN风险评分模型相似[8]，发病率为20.64%。与常规水化组相比，充分水化联合尼可地尔组的CIN显著降低，研究显示充分水化联合尼可地尔可以降低心肾功能不全人中CIN的发病率。
高风险患者在造影剂给药前的水化是预防CIN 的公认方法，因为水化增加了容量，抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少了肾小管-肾小球的反馈并稀释了造影剂[9]。然而，水化可进一步增加心脏前负荷导致肺水肿的发生。合并有心肾功能不全的患者由于担心肺水肿而没有接受充分水化。CHF或CKD本身是CIN的独立危险因素[10]。首先，CHF患者的有效循环量通常减少，血管收缩激素的释放增加，
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这可能导致髓质缺氧。其次，合并有心功能不全的住院患者约90%接收静脉内注射利尿剂，这会导致循环血容量的减少，前列腺素介导的静脉扩张和脱水的发生[11]，这些都会导致一氧化氮的合成减少[5]，进一步导致CIN的发生。在充分水化的同时应用尼可地尔可能会产生一些积极作用，这些作用的机制可能是多因素的。首先尼可地尔可降低心脏预负荷并降低发生肺水肿的风险，使水化更充分。同时尼可地尔增加肾血管中一氧化氮的水平[12-13]，提高了水化的安全性和有效性。
对于合并CKD和CHF患者的水化方案一直是临床工作的难点。本研究提出了一种无创且常规可行的水化策略，该策略可以使高CIN风险患者受益，同时减少不良事件的发生。既往的研究中，POSEIDON 试验表明左心室舒张末期压力指导下的水化安全有效地预防了进行心脏导管插入术的患者的CIN[14]。MYTHOS试验发现水化联合呋塞米诱导尿量过多可显着降低CIN的风险[15]，解放军总医院报道了中心静脉压指导下的水化可以安全有效地降低CKD和CHF患者的CIN风险[10]。但这些措施都需要进行有创的操作，一项回顾性研究表明，在PCI围手术期使用可能与CIN发生率降低有关[13]。在本研究中，应用尼可地尔的同时进行充分的水化来预防CIN，得出了相似的结论。
尽管水化可以预防CIN，但是过量的水化会增加CHF患者肺水肿的发生率。本研究应用尼可地尔以确保充足水化的安全性，并在围手术期监测血压，血氧饱和度和AHF的其他体征。两组之间AHF的发生率无差异。充分水化联合尼可地尔组的CIN发生率显著低于常规水化组。尼可地尔保护作用可能与肾脏血管系统中一氧化氮水平升高有关，导致血管舒张从而保护肾脏髓质免受局部缺氧和氧化应激的影响。
本研究是单中心研究，由于病例有限，不能确保充分水化的安全性。因此，需要在大规模的前瞻性多中心研究中进一步验证。
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（收稿日期：2021-01-16）
（本文编辑：蒋爱敏）
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