发表时间：2013-07-17T15:51:14.387Z 来源：《医药前沿》2013年第13期供稿作者：官确才让1 长梅2 [导读] 颅脑损伤多数为急危重症患者，神志不清或者恍惚，恶心呕吐频繁，反应迟钝或者消失，伴深度昏迷。 官确才让1 长梅2
（1 青海省果洛州人民医院 814000；2 青海省玛沁县疾控中心 814000）【摘要】目的探讨高原地区颅脑损伤的早期诊断及措施。方法我院地处高原地区（服务范围平均海拔4200米以上），回顾性分析开颅探查血肿引流术102例，其中男性91例，女性11例，平均年龄28.6岁。结果本组手术102例，双颅探查2例，16例均有不同程度颅骨凹陷合并粉碎性骨折，其中良好79例（77.5%），中残8例（7.84%），重残4例（3.9%），死亡11例（10.8%）。结论高原地区交通肇事和高层建筑坠落是本地区颅脑损伤的重要原因，院前救治和急诊对高原地区颅脑损伤患者的最终病死率的降低有显著意义，早期急诊手术和规范化药物是对颅脑损伤患者至关重要和必不可少的。【关键词】高原地区颅脑损伤早期手术
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）13-0226-02 1 资料与方法
1.1 一般资料
患者有明显外伤史116例，4例不明原因头痛，其中开放性损伤15例，闭合性损伤105例。其中男性94例、女性22例、年龄最大78岁、最小2岁，受伤就诊时间最短40min、最长28小时。
1.2 症状及体征
昏迷26例，（其中8例清醒后又转入昏迷）、烦躁不安44例，意识模糊36例，合并胸腹部及四肢骨折38例，两侧瞳孔散大9例，一侧瞳孔散大固定52例。均术前CT检查提示74例有不同程度颅骨骨折。
1.3 方法运用
均给与止血、抗感染、脱水降颅压及激素抗炎等，经手术硬脑膜外血肿52例，硬脑膜下血肿38例，脑内血肿12例，脑挫伤48例，合并对冲伤38例，双侧开颅探查2例，11例开放性颅脑损伤患者均有不同程度颅骨凹陷合并粉碎性骨折。脑挫裂、颅内组织外溢出血合并矢状窦出血5例，结果生存109例，生存率90%。
2 诊断与
颅脑损伤多数为急危重症患者，神志不清或者恍惚，恶心呕吐频繁，反应迟钝或者消失，伴深度昏迷。
欧洲或爆发最严重难民危机
查一侧或两侧瞳孔散大固定，肢体反射减弱或消失，立即行CT检查确诊颅脑损伤的程度和部位，并完善其他辅助检查，笔者认为首先纠正患者的低血压和低氧血症，维持有效脑灌注压很重要。一是使用血管活物和液体，使患者平均动脉压保持在8-12Kpa水平，二是院前急诊急救即于以气管插管，保持呼吸道通畅。三是迅速建立静脉通道、保证液体通畅。笔者认为：晶体、胶体液应交替使用、尽快输入胶体能达到扩容作用，又能减轻脑水肿，同时结合应用静脉输入高氧晶体液抗休克。早期采用血肿清除、去大骨瓣减压、气管切开及呼吸机辅助呼吸、早期亚低温、维持氧饱和度超过95%及内环境稳定，有效防治并发症、预防多脏器功能衰竭，积极早期对症，能显著改善颅脑损伤患者的预后[1]。
3 讨论
我院地处平均海拔4200米，高寒缺氧、气候恶劣，大气压460mmHg，空气氧分压90mmHg，大气含氧量约为平原的50%-60%（正常人血氧饱和度为85%-90%），发生颅脑损伤后易加重机体组织缺氧、并发脑水肿导致脑疝，患者往往病情重发展快，笔者体会如下：（1）伤后不及时就诊，使低氧血症加重、脑水肿发生早而持久、且明显高于平原地区。高原地区地广人稀、交通不便，不能及时送入院前，加之基层医院医疗条件差，因诊断不明确、不规范，出现延误病情，耽误良好的时机。（2）早期及时手术：①有颅内压增高的征象。②脑挫裂伤合并脑出血、严重脑水肿引起脑组织受压。③幕上血肿≥25ml，幕下血肿≥10ml，中线结构移位≥5mm，基底池受压。④双侧瞳孔
散打时间3小时以内。（3）对畸形脑膨出者，取出大骨瓣和坏死脑组织（脑白质）充分减压，常规清洗置引流管，二期修补颅骨。（4）术前、术后交替使用甘露醇（250ml/4-6h）和呋塞米（20-40mg/6-8h）。可给与小剂量激素，预防休克扩容后脑再灌注损伤。（5）对昏迷患者保持呼吸道通畅，常规气管切开，持续高流量吸氧，检测血氧饱和度，雾化吸入，翻身叩背排痰，使血氧饱和度在96%-98%。防止和积极低氧血症，保证脑组织供氧。（6）留置胃管，便于补充液体、胃肠道给药、胃肠营养，防止消化道出血，患者出现高热，可结合物理降温，经胃管注入冰盐水降温，亚低温及辅用类药物能有效降低危重颅脑损伤患者的死亡率。（7）高原地区因空气干燥、昼夜温差大，水和电解质紊乱发生率高，控制静脉液体入量（1500ml-2000ml/24h），不足部分经胃管补入，监测电解质、肾功能和尿量。（8）高原地区血液粘稠、血流缓慢、血小板易粘附血管壁形成静脉血栓。应减少止血药物使用，加强下肢被动功能活动，预防下肢静脉血栓形成。（9）密切观察意识、瞳孔变化、防止并发症，及时复查头颅CT，发现迟发性颅内血肿。6例术后再次出血，及时确诊后手术，患者恢复良好。（10）并发症：消化道出血4例，下肢深静脉血栓并肺栓塞2例，水电解质紊乱7例，高热16例，肺部、尿路感染6例。高岗之子高毅
高原地颅脑损伤并发脑挫伤，脑水肿、脑疝形成死亡率均高于平原地区。且恢复慢于平原地区，特别是思维意识、记忆力和四肢功能的恢复。笔者认为，在高原地区重型颅脑损伤的死亡率并不因为高原缺氧的因素而增加[2]。应伤后及时就诊，适当放宽手术指证，及时开颅减压引流。早期应用能透
桂枝二陈汤过血脑屏障的广谱抗生素防止术后感染，术后使用脱水剂、激素[3]，密切观察病情变化及时正确处理，加强护理，积极预防严重并发症，是降低高原地区颅脑损伤死亡率的重要手段[4]，减轻残废程度，提高生活质量，还应注重其康复，对于高原特殊的高寒、缺氧气候，在常规康复的基础上、着重配合高压氧进行系统康复，以利于患者早日康复。参考文献
[1] 只达石、崔世民、张赛，重型颅脑损伤救治规范.北京人民出版社2011.4.3.
毒苹果事件
[2] 文朝远，高原颅脑损伤合并脑疝救治体会.中华现代外科杂志2006..3.14.
[3] 张渊、李建勋、张林芳、赵天来.高原地区颅脑损伤后急性脑肿胀的.中国临床神经外科杂志2007.12.10.
[4] 只达石，主编，颅脑损伤临床救治.北京人民出版社2002.1.27.
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