创造适合学生的教育平脉辨证：伤寒温病、经方时方融会贯通
达尔富尔作者：李士懋（河北中医学院）
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李士懋，男，1936生，1现任河北中医学院教授，博士生导师。过氧化物酶
自古论脉详且尽矣，本不容吾等无名之辈置喙，但在50余年不断学习、实践中，萌生了些有别于传统的见解，故而斗胆写了出来。不仅这么说，实践中也是这么作的，这在拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》及《一得集》（待出版）中所列医案中可以体现。
古云：“中医难，难在识证”。而识证的关键在于脉诊，脉诊可以定性、定位、定量、定势。笔者学习中医半个多世纪以来，在漫长的学习、实践过程中逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。临床中，常碰到一些疗效差、甚至久治不愈的病人，心中茫然不知所措，甚感愧疚，都因辨证论治水平不高，所以努力学习经典及名著，又难于一蹴而就，心中仍难了了，苦闷之情常萦绕心头。 如何提高辨证论治水平？临床前十几年，笔者主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察，且望舌能洞观五脏六腑，所以辨证中以舌诊为重。然临证既久，发现一些舌证不符的现象，如再障患者舌淡胖大，怎么补也不好，改予凉血散血方愈；有的冠心病患者舌暗红或光绛，滋阴清热活血无效，改予温阳通脉而瘥；有的舌绛而裂，养阴反剧，温阳舌反渐红活苔布；有的苔黄厚，清热化湿不愈，温阳化湿而瘳。舌证不符的医案，动摇了笔者以舌诊为中心的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊。
临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。自古皆云望而知之谓之神，望什么呢？望神、望、望形态。笔者现在应诊的患者，急性病及危重病较少，而慢性病及疑难病较多，病人的形、、神常无显著变化，望舌又常出现舌证不符的现象，难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣，闻诊无非闻声味，一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化，所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊，是必需的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少，例如就是个头痛，没有其他症状，无法仅据问诊辨其寒热虚实。有的病人主诉一大堆，能说上半个钟头，甚至有些怪异的症状，如有一病人从腰至下肢，有流沙或流粉条之感，从上到下无处不难受，使辨证茫然不知所措。且仅据症状，也很难判定其病机，所以问诊也有相当大的局限。常遇有些人请笔者开方子，某病，或
说的是一些症状，或说的是西医诊断，令人很无奈。未诊脉，寒热虚实不明，确难拟方。
笔者倚重脉诊，一是受大学恩师的影响，很多老师都强调脉诊。陈慎吾老师讲，一摸脉就可知道病的性质。学生时虽无体会，但印象颇深。在学习经典时，从《内经》到《伤寒论》、《金匮要略》，都非常重视脉诊。如《内经》云：“微妙在脉，不可不察”；“气口成寸，以决死生”。很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断，内容非常丰富。《难经》中论脉的篇幅约占全书的四分之一，确定了寸口诊法，并予全面论述，为后世所宗。仲景于《伤寒论》，开首即设《辨脉法》与《平脉法》论脉专篇。仲景于《伤寒论》原序云：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷”。平者，凭也。古已有凭脉以辨证的专著，仲景引之，列平脉法专篇。凭脉辨证的指导思想，贯穿于伤寒论的各篇之中，每卷都将脉诊置于突出位置，曰“辨××病脉证并治”。每个病都有大致相似的临床表现，但病机又各不相同，因而一病之中有若干证。证是如何确定的？仲景谓之“脉证并治”，是依脉的变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和，法依病机而立，方依法而出，这就形成了完整的以脉为中心的辨证论治体系。纵观《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》及历代名家所论及医案，无不以脉为重。由于几十年专注于脉诊，窃有所悟，逐渐形成了在望、闻、问的基础
上，以脉诊为中心的辨证论治方法。
这种以脉诊为中心的辨证论治方法逐渐形成后，笔者曾多次反思，这个路子走得对不对？惟恐由于片面，钻进了牛角尖，像统计学说的，带来系统性误差。反复验证于临床，按这种方法辨证论治，多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人，常有一些新的见解，另辟蹊径，取得突出疗效，因而更坚定了笔者以脉诊为中心的辨证论治方法。
辨证论治，辨证方法有别，有的侧重望诊，有的侧重舌诊，有的侧重问诊，有的侧重腹诊，还有的侧重目诊、手诊、夹脊诊等，见仁见智。而笔者在四诊基础上，侧重脉诊，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，这是半个多世纪以来，不断学习、实践，逐渐总结出的一套方法，笔者觉得行之有效，故深信不疑。
当前讨论纯中医、铁杆中医问题，笔者自诩为铁杆中医。所谓纯中医，并不是拒绝现代科学的诊查手段，这可看成中医四诊的延伸，西医可用，中医也可用，笔者从不拒绝，只是因学得不够而遗憾。西医的检查、诊断，对了解病情，判断疗效、预后，非常有益，笔者仍在努力学习中。但笔者辨证用药时，绝不用西医理论掺和，严格按中医理论体系辨证论治，这就是纯之所在。
任继学先生曾云：“不到六十不懂中医”，诚如所言。中医博大精深，确又难学，浅尝辄止，难以探其深奥。初品茶者只知苦，初饮酒者只道辣，弥久方知其甘醇芬芳，沁人心脾。中医更是如此，浅学难入奥堂。中医的巨大优势，首先在于深邃的理论优势，其次在于博大的实践优势。在急症以及慢性病、疑难病中，都突显出其巨大优势，笔者是业医五十多年才逐渐品出了点滋味。中医的理论精华归结为一点，就是辨证论治。辨证论治水平愈高，则临床疗效愈好。所以笔者毕生追求的就是提高辨证论治水平，在不懈追求中，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，在笔者以往发表的拙著中，也都体现这一思想。
笔者临床看病，归结起来，大致有五个特点：一是严格遵从以中医理论为指导；二是胸有全局；三是首辨虚实；四是以脉诊为中心辨证论治，方无定方，法无定法，动态诊治；五是崇尚经方。
这本是一个中医大夫应有的素养，算不得什么特点，但在学术异化的现今，这本非特点的特点，却也成了临证特点。
所谓以脉诊为中心，即以脉为主来判断疾病的性质、病位、程度、病势，且以脉解症，以脉解舌及神。具体运用，详见拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临
证一得集》（待刊）等书所载之医案。
二、对脉诊几个理论问题的认识
（一）脉诊的意义
脉诊，首先用于疾病的诊断。脉诊乃四诊之一，是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据，历来为医家所重视。脉诊，在疾病的诊断中，起着决定性的作用。若用数字来估量，大约可占50%～90%。
或问，自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次为望、闻、问、切，而本文认为脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？不可否认，确与传统观点有差别。笔者认为，望、闻、问、切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。医者看病，总是先望病人之神形态，闻其气息音声，问其所苦所欲，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的四个要素的判断，都起着重要作用。
中医的一个完整诊断，要有四个要素：一是病性，二是病位，三是程度，四是病势。这四个要素可概括为“四定”，即定性、定位、定量、定势。如患者喘，性质为热，病位在肺，
学亦有道热势较重，诊断就是“肺热壅盛”。而病势如何体现呢？热盛可伤津耗气，热盛可内传心包，可下传阳明，可烁液成痰等等，要据脉明其病势，截断扭转，先安未受邪之地，防其传变。具备这四个要素，才算是个完整的诊断，但还未必是个正确诊断。因诊断正确与否，还要以临床实践来检验，主观与客观相符，取得了预期疗效，才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏，主客观不符，虽然诊断是完整的，但未必是正确的。在明确诊断的这四个要素中，脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。
1.关于疾病性质的判断，主要依据脉来判断，这在经典医籍中有很多记载。如：《伤寒论》140条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血”。突出以脉为据。《金匮要略》肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”《金匮要略》疟篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”《伤寒论》27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”《金匮要略》脏腑经络篇：“病人脉浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。据笔者50余年临床实践，对此有深切的体会，而且对脉诊也愈来愈倚重。
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疾病的性质，无非是寒热虚实，都可以在脉象上得到反映。反过来，就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人，或症状很少、缺少辨证的足够依据的病人，或症状特多，令人无从着手的病人，这时更要依据脉诊来判断。
2.关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺，余皆仿此类推。但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日，别无他症，随诊的实习学生以为外感，予辛凉解表剂。笔者诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱，沿经上灼而后头痛，改用知柏地黄丸而愈。
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