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〔2020-05-21修回〕
(编辑滕欣航)
临床疗效及预后价值
stewart石小静1申军华2牛红梅3李云"苏淼5刘斌6李志英7
(邯郸市第一医院1感染科，河北邯郸056000；2胃镜室;3超声科;4邯郸市中心医院消化内科;5哈励逊国际和平医院消化内科;6华北理工大学附属医院消化内科;7九江学院附属医院消化内科)
〔摘要〕目的探讨超声内镜指导下对肝硬化并发食管静脉曲张内镜下的临床疗效及预后价值。方法肝硬化伴食管静脉曲张患者185例，所有患者行超声内镜和普通胃镜检查，依据静脉曲张程度和位置，分为食管静脉曲张套扎术(EVL)组62例、食管静脉曲张硬化(EVS)组55例和食管静脉曲张套扎序贯硬化剂注射(EVLS)组68例。比较3组后的临床疗效、术后并发症(胸部不适、发热、进食异物感、恶心呕吐)，急诊止血率、近期和远期再岀血率，门静脉内径、脾静脉内径、血流速度、血流量，生活质量核心30问卷调查(QLQ-C30)评分及静脉测量情况。结果EVLS组总有效率显著高于EVL 组、EVS组(P<0.05)。EVLS组在并发症：发热、进食异物感、恶心呕吐，远期再岀血率，血流速度、血流量，术后6,12个月及总复发率，曲张静脉壁厚度方面显著低于EVL组和EVS组(P<0.05)；在术后3、6
、12个月QLQ-C30评分，总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径、穿通支阳性例数方面显著高于EVL组EVS组(P<0.05)。结论食管曲张静脉总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径是静脉曲张复发的危险因素，曲张静脉壁厚度是其保护因素；EVL和EVS对于肝硬化并发食管静脉曲张预防和方面疗效显著，联合采用EVLS能够显著降低复发率和远期再岀血率，效果明显优于单用EVL和EVS，安全性较好。
〔关键词〕超声内镜；肝硬化；曲张静脉套扎术；硬化剂注射；套扎序贯硬化
〔中图分类号〕R455.1〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202(2021)08-1634-05;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2021.08.021
基金项目：中国肝炎防治基金会资助项目(TQGB20170015)；河北省医学科学研究重点课题计划(20170933)；河北省医学科
学研究重点课题计划(20190198)；河北省科技厅资助项
目(162777133)；衡水市科技计划项目(2017014013C-16)通信作者：李志英(1987-)，女，硕士，主治医师，主要从事肝硬化疾病的防治研究。
第一作者：石小静(1982-)，女，主治医师，主要从事消化系统疾病研究。
食管静脉曲张、胃底静脉曲张和门脉高压性胃病是肝硬化失代偿期门脉高压最常见继发性改变。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最常见的并发症之一，因其出血量大，病情危急，在很短时间内可出现休克，具有高发病率和病死率的特点〔，〕。目前药物、内镜下及外科手术是临床上对于静脉曲张破裂出血常用的方法。随着近几年 内镜的发展，已经成为食管静脉曲张首选的方法。虽然内镜下已取得较好疗效，但在止血、再发出血率、曲张静脉复发率及并发症等方面各有差异〔2〕。超声内镜(EUS)是近年来发展的一项新技术，可以更好地对食管胃底静脉及其周围静脉进行观察研究，对诊断静脉曲张具有良好的临床价值〔3〕。本研究旨在探讨超声内镜指导下对肝硬化并发食管静脉曲张内镜下的临床疗效及预后价值。
1资料与方法
1.1一般资料选取2016年1月至2018年6月于邯郸市第一医院收住院的肝硬化伴食管静脉曲张患者185例，依据静脉曲张程度和位置，分为食管静脉曲张套扎术(EVL)组62例、食管静脉曲张硬化(EVS)组55例和食管静脉曲张套扎序贯硬化剂注射(EVLS)组68例。3组一般差异无统计学意义(P>0.05)，见表1o
表13组基数资料比较(n)
组别n
性别
(男/女)
年龄
(兀土s，岁)
肝功能分级静脉曲张程度
(A/B/G)(中/重度)
EVL组6235/2754.48±9.6214/23/2539/23 EVS组5532/2356.17±8.7516/18/2134/21 EVLS组6840/2857.24±8.1617/22/2941/27
F或光2值0.0790.2740.8990.095 P值0.9610.5130.9250.954
纳入标准：肝硬化的诊断按照2015年慢性乙型肝炎防治指南⑷、丙型肝炎防治指南〔5〕与2010年酒精性肝病诊治指南〔6〕等诊断标准；食管胃底静脉曲张的确诊依靠食管胃十二指肠镜，诊断按照中
华消化内镜学分会2000年的诊断标准〔7〕。诊断标准:①确诊为肝硬化并食管胃底静脉曲张的患者;②所有患者行普通胃镜和超声内镜检查;③既往未行内镜下及外科分流术或断流术。排除标准:①原发性肝癌等他恶性肿瘤;②合并胃底静脉曲张、胃十二指肠溃疡的患者;③患者因心脏、脑、肺等疾患不能耐受超声内镜检查者或拒绝行超声内镜检查;④之前进行过套扎术、硬化剂、组织黏合剂、脾切除术以及不适合做此次手术的患者。
1.2方法所有患者由熟练的专科医生操作。食管静脉曲张复发标准：内镜复查时看到曲张的食管静脉；或患者以再出血就诊，经内镜检查确诊为食管静脉曲张破裂出血。EVL组：常规胃镜检查后将套扎器送入食管内，自食管下段近齿状线附近曲张静脉明显部位处开始套扎，将负压吸引停靠数秒后释放圈套器，观察圈套无脱落，自下向上逐条套扎曲张静脉，一般每次套扎6处。根据需要一般间隔2w 后再次。EVS组：10ml/支的聚桂醇为硬化剂，内镜下快速静脉注射，一般每次注射8ml，每次硬化剂使用总量约为38ml，根据需要一般间隔2w 后再次。EVLS组：常规胃镜检查后将套扎器送入食管内，在病变部位套扎4处左右，注射硬化剂，一般每次注射1~2处，每点注射2~5ml，每次硬化剂使用总量为16ml，根据需要一般间隔2w后再次。
1.3观察指标
1.3.1临床疗效①显效：静脉曲张程度由重度变为轻度或完全消失;②有效：静脉曲张程度由重度变为中
度/轻度;③无效：静脉曲张程度无明显变化;④加重：静脉曲张程度较前加重。总有效率=(显效+有效)/总例数"00%。
1.3.2术后并发症观察3组并发症，如胸部不适、发热、进食异物感、恶心呕吐等。
1.3.3止血率和再出血率①急诊止血率：后72h内无活动性出血，无呕血及黑便，生命体征平稳;②近期再出血率：后72h至曲张静脉消失或基本消失前的再出血;③远期再出血率：曲张静脉消失或基本消失后的再出血。
1.3.4门静脉血流参数观察3组前后的门静脉内径、脾静脉内径、血流速度和血流量变化。
1.3.5食管静脉曲张复发率和生活质量核心30问卷(QLQ-C30)评分随访3、6、12个月的食管静脉曲张复发率、调查QLQ-C30评分，评分越高，表示生活质量越好。
1.3.6食管静脉曲张情况采用EUS检测3组的总横断面表面积、曲张静脉壁厚度、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径、穿通支阳性例数等。
1.4统计学方法采用SPSS20.0软件进行x2检验、方差分析。
2结果
2.13组临床疗效比较EVLS组总有效率显著高于EVL组、EVS组(76.36%)，见表2。
2.23组术后并发症比较EVLS组发热、进食异物感、恶心呕吐发生率显著低于EVL组、EVS组(P<0.05,P<0.01)，见表3o
2.33组止血率和再出血率比较3组在急诊止血率、近期再出血率方面比较，差异无统计学意义(P>
0.05)；EVLS 组远期再出血率显著低于EVL 组和 EVS 组(P <0. 05)，见表 4。
表2 3组临床疗效比较〔n ( %)〕
组别 n 显效
有效
无效加重总有效率
EVL 组 62EVS 组 55
EVLS 组 68 才/P 值
21(33. 87)19(34. 54)36(52. 94)28(45. 16)23(41. 82)27(39.71 )9(14.52)8(14. 54)4(5. 88)4(6.45)5(9.09)1(1-47)49(79.03)
42(76.36)
63(92.65)
6. 965/0. 031
表3 3组术后并发症比较〔n ( %)〕
组别 n 胸部不适发热进食异物感
恶心呕吐
EVL 组 62
7(11.29)10(16. 13)9(14. 52)16(25. 81)EVS 组 556(10.91)
12(21. 82)
8(14. 55)13(23. 64)
EVLS 组 684(5. 88)3(4.41)2(2. 94)
44(5. 88)才值
1.4148.428 6. 26710.580P 值
0. 493
0.015
0. 044
0. 005
表4 3组术后急诊止血率、近期和
远期再出血率比较〔n ( %)〕
组别
n
急诊止血率近期再出血率远期再出血率EVL 组6258(93.56)
13(20. 97)28(45. 16)EVS 组5551 (92. 73)10(18. 18)
听障23(41. 82)EVLS 组68
66(97.06)5(7.35)12(17.65)
塔/P 值
1.315/0.518
5.246/0. 073
13.033/0. 001
2.4 3组门静脉血流参数比较3组在门静脉内
径、脾静脉内径方面比较，差异无统计学意义(P >
0. 05)；EVLS 组在血流速度和血流量显著高于EVL
组和EVS 组(P <0. 05)，见表5。
2.5 3组随访食管静脉曲张复发率比较3组在3
个月后复查食管静脉曲张复发率比较差异无统计学
意义(P >0. 05) ；EVLS 组6、12个月复发率及总复发
率显著低于EVL 组和EVS 组(P <0. 05,P <0. 001),
见表 6。
表5 3组前后门静脉血流参数比较(x±s )
与前比较：1) P<0. 05； 与 EVLS 组比较：2) P<0. 05
组别时间
门静脉内径(mm)脾静脉内径(mm)血流速度(m/s)血流量(ml/m)EVL 组
西瓜很忙前12. 57±2. 3611.83±1.21
25. 37±3.5118. 96±3. 41
金熙俊后13. 15±2. 2810. 96±1.0328. 65±3. 72i )2)25.46±3.25i )2)
EVS 组前12. 61±2. 1712. 06±1. 1825. 06±3.4219. 05±3. 06
后13. 26±2.4110. 57±1. 1228. I6±3. 57i )2)25. 64±3. 16i )2)EVLS 组前
12. 83±2. 4212. 12±1.0925. 64±3. 1719. 28±3. 14后
13. 17±2. 35
10. 63±1.25
32. 58±4. 66i )
28. 23±4. 52i )
表6 3组随访食管静脉曲张复发率比较
表7 3组随访QLQ-C30评分比较(x±s )
组别n 3个月6 个月12 个月总复发率EVL 组
6210(16. 13)8(12. 90)
6(9. 68)
24(38.71)EVS 组559(16. 36)
6(10. 90)2(3.64)17(30.91)
EVLS 组68
4(5. 88)1(1-47)0(0. 00)
5(7. 35)才值 4. 239
6.513
7.4311
8.599P 值
0. 1200.039
0. 0240. 000
组别n 3 个月6 个月12 个月EVL 组
6232. 52±3. 1642. 45±3. 9352. 38±3. 82EVS 组
5535. 57±3. 8643. 72±3. 76
51.47±4. 02
EVLS 组68
51.34±4. 75
56. 51±5. 6265. 15±6. 73F/P 值
6. 647/0. 000
5.135/0. 001
5.635/0. 000
2.6 3组随访QLQ-C30评分比较 EVLS 组在术
后3、6、12个月QLQ-C30评分均显著高于EVL 组和
EVS 组(P <0.001,P <0.01)，见表 7。
2.7 3组静脉测量情况比较 术后12个月,EVLS
组在总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直 径、奇静脉最大直径、穿通支阳性例数明显高于
EVL 组和EVS 组(P <0. 05 ,P <0. 01)；在曲张静脉壁
厚度明显低于EVL 组和EVS 组(P <0. 05)，见表8。
表8 3组静脉测量情况比较(x±s )
指标
EVL 组(n =62)
EVS 组(n =55)
EVLS 组(n = 68)F 或x 2值P 值总横断面表面积(cm 2)
0. 49±0. 050. 51±0. 040. 72±0. 04 5. 2040. 003曲张静脉壁厚度(mm)
0. 66±0. 040. 64±0. 030. 48±0. 05-6. 286
0. 000食管周围静脉穿通支最大直径(mm)
4. 38±1.62
4. 26±1.63
6. 23±1. 95 3. 5530.012奇静脉最大直径(mm )
8. 65±2. 348. 58±2. 2710. 53±2. 02 4. 534
0.016
穿通支阳性例数〔n (%)〕36(58.06)
34(61. 82)
粉煤灰三氧化硫53(77. 94)
6. 5160. 038
3讨论
肝硬化并发上消化道出血病因中，食管静脉曲张破裂出血占50%~80%，是引起上消化道出血的重要原因〔8〕。有研究指出，食管静脉曲张在初次出血后1~2年中再出血的概率约为60%，且病死率达33%，可对患者生命安全构成严重威胁，需及时防治〔9〕。随着内镜技术的发展，内镜止血逐渐成为的首选。内镜一般包括EVL、EVS和EV-LS等。
EVL是Stiegmann在20世纪90年代发明的一-种内镜下方法，是当时食管静脉曲张最有效的方法之一。主要是通过套扎对静脉血流进行阻断，使得阻断处的血管因缺氧促进血栓形成；是一种安全、有效对于食管静脉曲张预防破裂出血和止血和的方法〔10〕。EVS是由Crafoord和Frenekuer 在1939年首次发明的另外一种内镜下技术，其主要原理是依靠硬化剂的硬化和栓塞作用，通过炎症反应促进周围静脉血管结缔组织增生、进而导致血管硬化，最终引起血管硬化栓塞，达到的目的〔“〕。此外，硬化剂聚桂醇可以在曲张静脉和周围上皮之间形成一层纤维组织增强血管抵抗能力，促进血栓形成，最终达到止血目的〔12〕。
EVL为机械性阻断血管，主要是对黏膜和黏膜下层的曲张静脉进行阻断，最终引起静脉闭塞，而对于曲张静脉周围黏膜下、食管旁和食管周围的侧支静脉效果欠佳〔13〕。而降低食管静脉曲张复发和再出血的关键在于清除食管深层静脉和交通静脉，故EVL患者曲张静脉复发率高、远期疗效差〔14〕。相比较而言,EVS主要是破坏曲张静脉血管内皮，促进周 围静脉血管结缔组织增生、纤维化闭塞静脉，可有效防止周围黏膜下、食管旁和食管周围的侧支静脉曲张〔15〕。故对于黏膜层和黏膜下层次的深静脉具有良好的作用，因此EVS静脉曲张复发率低、远期疗效较好〔16〕。近年来，不少学者对EVLS应用于内镜下进行大量研究，联合采用EVL和EVS可以发挥各自的优势〔17，18〕。EVL可清除胃内异物，提供更加清新的操作视野，当血管内拔针后可立即压迫止血，因此此时结合硬化剂，可显著提高疗效，预防曲张静脉破裂出血〔19〕。
EUS为兼具普通内镜、超声波扫查及血流监测功能，能够更好地对食管静脉及其周围静脉进行观察研究，能够清楚地观察曲张静脉壁的厚度、曲张静脉及其周围静脉的直径、血流量等〔20〕。EUS能够精准地测量曲张静脉的直径、血流量、流速及管壁厚度，从而计算出曲张静脉的张力，为评估食管胃底静脉曲张出血风险提供了依据〔21，22〕。
综上，食管曲张静脉总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径是静脉曲张复发的危险因素，曲张静脉壁厚度是其保护因素；联合采用EVLS能够显著降低复发率和远期再出血率，效果明显优于单用EVL和EVS，安全性较好。
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〔2020-03-17修回〕
（编辑杜娟）
健胃止血合剂联合穴位贴敷老年胃热内盛型消化性溃疡出血的
疗效及对凝血功能、免疫球蛋白及炎症因子的影响
王争艳李正军（甘肃省中医院，甘肃兰州730050）
〔摘要〕目的探讨针对胃热内盛型消化性溃疡岀血的老年患者采用健胃止血合剂联合穴位贴敷的临床疗效。方法将160例老年胃热内盛型消化性溃疡岀血患者随机分为对照组和观察组，每组80例，对照组给予氨甲苯酸、泮托拉唑或西咪替丁等；观察组在对照组的基础上给予健胃止血合剂联合穴位贴敷，比较两组临床疗效、中医证候积分、凝血功能、炎症因子、免疫功能及临床症状改善情况。结果后，观察组总有效率显著高于对照组（P<0.036）；观察组呕血、黑便、胃疼、头晕、心悸等证候评分明显低于对照组（P<0.05）；观察组C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）-a、白细胞介素（IL）-6等炎症因子水平明显低于对照组（P<0.05）；观察组的免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM等水平，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）等凝血功能指标也显著低于对照组（P<0.05），而血小板计数（PLT）显著高于对照组（P<0.05）。结论健胃止血合剂配合穴位贴敷老年胃热内盛型消化性溃疡岀血患者，可明显提高有效率，增强凝血功能，减轻炎症，提高患者免疫功能。
〔关键词〕健胃止血合剂；穴位贴敷；胃热内盛型；消化性溃疡岀血；凝血功能；免疫球蛋白；炎症因子
〔中图分类号〕R573〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2021）08-1638-05;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2021.08.022
消化性溃疡（PU）是消化内科常见的慢性消化系统疾病之一，是指主要发生于胃及十二指肠的慢性溃疡，发病率占消化系统疾病的10%〜13%〔‘〕。出血是消化性溃疡常见的并发症之一，消化性溃疡诱发的出血占上消化道出血病例的50%〜80%,—般发病急、病情发展迅速，如不能采取有效措施及时止血，不仅会加重病情，严重者还可引起出血性休克、甚至死亡，严重威胁患者的生命安全⑺3〕。现代医学认为消化性溃疡的发病机制主要是胃及十二指肠黏膜的损伤因子和保护因子失衡导致的，其中幽门螺杆菌、胃酸、胃蛋白酶是主要的损伤因子。弓I起消化性溃疡的原因很多，如幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药、饮食不节制、嗜烟嗜酒、长期精神
基金项目：甘肃省科技计划项目（0804NKCA089）
第一作者：王争艳（1976-），女，博士，主治医师，主要从事老年消化病研究。紧张等，均可诱发黏膜损伤因子强于保护因子，进而导致消化性溃疡的发生。在中医学方面，消化性溃疡属于“胃脘痛”“嘈杂”的范畴，而上消化道出血属于“呕血”“便血”的范畴，为血证。导致消化性溃疡出血的证型主要
有胃热型、脾气虚型、脾阳虚型、阴虚型和气随血脱型，辨证施治可取得较佳的疗效〔4,5〕。本研究旨在探讨针对胃热内盛型消化性溃疡出血的老年患者采用健胃止血合剂联合穴位贴敷的临床疗效及该对患者的凝血功能、免疫球蛋白及炎症因子的影响。
1资料与方法
1.1一般资料选取甘肃省中医院脾胃科2017年4月至2019年4月收治的160例老年消化性溃疡出血患者，患者经诊断均确诊为胃热内盛型消化性溃疡合并出血。西医诊断标准：参照《内科学》〔6〕，①周期性、节律性的上腹部疼痛长期或反复发作，伴有
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