慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）
中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性 乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB的 预防、诊断和，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不 同医师间医疗实践的差距具有积极作用。但作为临床合理决策重要依据的 《指南》，还有一些内容值得商榷。本着学术争鸣原则，现结合有关研究 结果和国内外相关指南，提出以下管见。 术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义 或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1.自然史的分期应符合自然史定义:
疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。《指南》根 据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、 免疫控制期和再活动期。未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功 能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的
整个过程”。近年 来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照 2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能 性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步 做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯：
"HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。既然有"再活动期"，按照中文习
惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加 上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若
"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为 "免疫活动期"较好。
3.感染者与携带者是包含关系而三序同关系：
临床诊断部分将"慢性HBV携带状态"又称为"HBeAg阳性慢性HBV 古代建筑名称感染"将"非活动HBsAg携
带状态"又称为"HBeAg阴性慢性HBV感染"， 虽然2017年的EASL指南有此命名［3］，但若如此用在中文指南中值得商 榷。根据第9版《传染病学》对感染的定义及感染结果的分类，无论是显 性、隐性、潜伏性感染，还是携带状态，都属于感染者［4］。所以"HBeAg 阳性慢性HBV感染"应包括"慢性HBVcnki学术携带状态"与"HBeAg阳性CHB"， "HBeAg阴性慢性HBV感染"应包括"非活动HBsAg携带状态"与"HBeAg 阴性CHB"，"携带者"不应等同于“感染者"。
二■关于实验室检查部分
.相关指标的陈述应针对在CHB诊治中的作用
血清生物化学检查部分中关于“血清Y-GT"是这样陈述的，"正常人血清 中Y-GT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎合并肝内外胆 汁淤积时可显著升高”。未针对Y-GT在CHB诊治中的作用加以陈述（其他 指标也存在类似问题），如此看来，似乎Y-GT在CHB的诊断中的应用 价值不大，而事实是Y-GT在CHB的诊断与适应证筛选、病情评估中 的价值已获得越来越多的认可和重视，尤其对于ALT和（或）AST正常或轻 度升高的微计算机信息CHB患者[5]。建议在血清生物化学检查部分列出的项目中更多 地陈述其在CHB诊疗
与预后评估中的作用。
2.检查指标的正常值可因检测设备与方法不同而不同，推荐的单一
缺乏代表性：
血清生物化学检查部分“总胆红素”的陈述为“肝衰竭患者总胆红素 可＞171 pmol/L,电分离或每天上升＞17.1 pmol/L",这是基于其正常上限值为 17.1 pmol/L的前提下，实际上此数值可因检测设备与方法的不同而不 同，如泰州市人民医院和泰州市中医院近年总胆红素上限值一直是23 p mol/L,临床应用时若不加以注意则可能误判。若改为"肝衰竭患者总胆红 素可＞10倍正常上限值(upper limit of normal, ULN),或每天上升＞1倍
ULN"可能更符合临床实际。此外，临床诊断部分"乙型肝炎肝硬化"第3
项中的④、⑤分别为“血生物化学检查显示白蛋白水平降低(＜35 g/L)"和" 血常规检查显示血小板计数＜100x109/L”,也存在这种现象，因为有些医 疗机构或检查方法已将此两项指标的正常下限值分别调整为 40 g/L和 125x109/L。
cs太平洋
三■关于病理学诊断部分
1.引用■翻译应注意校对，避免逻辑错误：
”王泰龄评分系统"中，炎症分级标准的“小叶内”2至4分的评分内容与 纤维化分期标准的2至4分的评分内容完全相同与所引用文献⑹中的评 分内容不一致，不符合逻辑。在表3的Knodell评分系统中，评分内容” 汇管区炎症伴或不伴桥接坏死"中的"汇管区"应该是"汇管区周围”，因原文 是"periportal"[7],且"汇管区炎症”是该评分系统的第young folks3部分。另外，既
然前文已指出碎屑样坏死(piecemeal necrosis , PN)是旧称，包括其缩写
"PN"就不应在后面内容中仍反复使用。
2.评分系统应给予明确推荐：
纵观我国从1995年以来，有关病毒性肝炎防治方案或肝炎防治指南 先后发布了 6版，其中《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中“推荐 采用国际上常用的Metavir评分系统"［8］，1995、2001、2005、2010 年版指南和第9版《传染病学》推荐使用的均是“王泰龄评分系统 ”［9,10,11,12,13］，第9版《病理学》推荐的虽是Scheuer方案［14］，但 与"王泰龄评分系统”大同小异，且1996年《中华病理学杂志》也对此评 分标准进行了专门
介绍［15］。相对而言，其他评分系统虽然各有优势，但
在我国可能缺乏适用性，因为我国大多数临床肝病科医师和病理科医师熟 悉并使用较多的是"王泰龄评分系统"或"Scheuer方案"，《指南》只是将 几种评分进行介绍，从国情与指南的适用性出发，建议直接推荐使用"王泰 龄评分系统”的分级及分期标准，使评分系统更统一和可比较。
1.应与临床诊断依据相统一：
抗病毒的适应证是"血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若
其人^持续异常(>ULN)且排除其他原因导致的ALT升高"，而CHB临床 诊断的依据是HBeAg阳性者"HBV DNA定量水平(通常>2x104 IU/mL) 较高"，HBeAg阴性者"HBV DNA定量水平通常32x103 IU/mL , ALT 持续或反复异常"［1］。其中有3处值得商榷：一是诊断依据中HBV DNA 需达到一定水平而抗病毒指征中是阳性即可；二是ALT"反复异常”是诊断 的依据却未列入的条件；三是适应证中"ALT持续异常"的“持续” 应如何界定？在《慢性乙
型肝炎防治指南（2015更新版）》中有"对HBeAg 阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3〜6个月，如未发生自 发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒"[8],可 理解其"持续"为3〜6个月，但《指南》中未加说明。建议抗病毒适 应证的"持续异常"改为"发现ALT异常或反复异常后，建议观察3〜6个月 "，另外病毒定量也应在指征与诊断依据间加以统一，不仅有利于实现 自然病程分期与临床诊治的策略对接，而且也实现了临床诊断与的对 接，非侵入性指标与病理的对接。
2.放宽抗病毒适应证应权衡利弊并注意临床与病理的统一：
抗病毒适应证部分中的病毒学和生物化学门槛更低，可理解为从 原来的“雪中送炭"过渡到“锦上添花"[16],总体上是HBV DNA阳性与 ALT异常的非肝硬化患者、HBV DNA阳性的代偿期肝硬化患者、HBsAg 阳性的失代偿期肝硬化患者均应抗病毒，但病理学要求仍与以前指南 相同。首先，若要承认并肯定肝组织学结果的“金标准"，就不应在重视一 部分ALT轻度异常甚至正常的有显著肝组织病变及可能有不良隐患者的 同时，忽视另一部分即使生物化学与病毒学有抗病毒的适应证，但肝 组织病变轻微或不明显，属于病理学无抗病毒适应证的免疫耐受或免 疫控制状态的感染者；其次，也要考虑到过度抗病毒治
疗带来的耐药及经 济等方面的问题，毕竟乙型肝炎不像丙型肝炎那样有根治药物，应避免陷 入类似滥用抗菌药物的误区；再次，既然HBV DNA与ALT作为决定抗病 毒的门槛降低，那么肝组织学变化的门槛是否也应该降低？
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