DOI：10.12138力.issn.1671—9638.20216197
中华预防医学会医院感染控制分会
中华医学会感染病学分会
中华预防医学会感染性疾病防控分会
［摘要］丙型病毒性肝炎是严重威胁人民健康的公共卫生问题。目前尚无预防丙型肝炎病毒（HCV）的疫苗，但直接抗病毒药物联合可以治愈95%以上的慢性丙型病毒性肝炎。加强HCV感染者的筛查，针对确诊HCV 感染者尽早进行有效的，是消除传染源，阻断HCV传播的有效措施。本指南在2012年版《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南》基础上进行修订和更新，主要内容包括丙型病毒性肝炎流行病学及医院感染现状，HCV感染的实验室检测方法与临床意义，以及医院感染防控措施等，为预防和控制丙型病毒性肝炎医院感染提供帮助。 ［关键词］丙型病毒性肝炎；肝炎；医院感染；防控指南
［中图分类号］R197.323.4
Chinese guideline for the prevention and control of hepatitss C virus healthcare-associated infection(2021edition)
Healthcare-associated Infection Control Branch of Chinese Preventive Medicine Association，Infectious Disease Branch of Chinese Preventive Medicine Association，Infections Disease Prevention and Control Branch of Chinese Preventive Medicine Association
[Abstract]Hepatitis C is a serious public health issue threatening people's health.At present，there is no vaccine to prevent hepatitis C virus(HCV)，but combination treatment of direct antiviral drug can cure more than95%of chronic hepatitis C.Strengthening the screening of HCV-infected person and conducting effective treatment as early as possible is an effective measure to eliminate the source of infection and block the transmission of HCV.This guideline is revised and updated on the basis of2012edition of Chinese guideline for the prevention and control of healthcare-asociated infection of hepatitis C，which mainly includes the epidemiology and current situation of healthcare-associated infection of hepatitis C，laboratory detection methods and clinical significance of HCV nfection，as we ll as prevention and control measures of healthcare-associated infection，so as to provide help for the pre-ventonofhepattsChealthcare-assocated nfecton.
[Keywords]hepatitis C；hepatitis；healthcare-associated infection；guideline for prevention and control
丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的以肝损伤为主的传染性疾病。HCV急性感染者约有75%〜85%会发展为慢性HCV感染［1］，可导致慢性肝炎、肝纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，是严重威胁人民健康的公共卫生问题2。2016年5月，世界卫生组织（WHO）发布全球病毒性肝炎战略规划，确定“在2030年前消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标 由于大多数HCV感染者无症状或症状较轻，且常规体检项目中未包含HCV相关筛查，造成我国HCV感染的诊断率及抗病毒率均较低，而未被诊断的慢性HCV感染者作为隐匿性传染源，增加了医务人员暴露的风险，医务人员HCV感染
［收稿日期］2021-05-15
党内立法法课堂内外创新作文［作者简介］黄勋（1972-），女（土家族），湖南省长沙市人，主任医师，主要从事脓毒症、医院感染管理研究。［通信作者］吴安华*************************；王贵强E-mail：johnl31212@sina
是医院感染防控的重要任务之一。目前尚无预防HCV疫苗，但直接抗病毒药物(direct antiviral agent,DAA)联合可以治愈95%以上的慢性丙型病毒性肝炎。现阶段HCV感染已属于可发现、可防
控、可治愈的疾病，加强HCV感染者的筛查，针对确诊HCV感染者尽早进行有效的，是消除传染源，阻断HCV传播的有效措施。鉴于近年来HCV感染诊断、方面的进展，中华预防医学会医院感染控制分会、中华医学会感染病学分会，以及中华预防医学会感染性疾病防控分会组织有关专家，参考《丙型肝炎诊断》《慢性丙型肝炎的》《丙型肝炎防治指南(2019年版)《I等，对2012年版《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南《8进行修订和更新，形成本指南。
1丙型病毒性肝炎流行病学及医院感染现状
配料系统丙型病毒性肝炎对人类健康及生命危害严重，呈全球性流行。《2017年全球肝炎报告》显示，2015年全球约有7100万人感染HCV，其中只有20%确诊，诊断者中仅7%在一年内获得了我国HCV感染者约760万，其中需要的慢性HCV 感染者约400万〜500万〔10〕，每年通过全国传染病报告系统报告的丙型病毒性肝炎病例约20万例匚11〕。对全国哨点医院2017—2019年16241例丙型病毒性肝炎病例的调查发现，仅53.59%的患者确诊；确诊病例中99.31%为慢性感染，35.78%已经发生显著肝纤维化(FIB-4>3.25)，仅8.69%的患者接受抗病毒；二级医院的确诊率和抗病毒率(分别为26.27%、2.13%)均低于三级医院(分别为62.48%、10.83%)12。2016年对8所三级甲等医院住院患者进行抗-HCV检测，最终467008例非肝病相关科室患者纳入研究，抗-HCV阳性率0.88%［13\因此，亟需加强宣教，提高医患双方对丙型病毒性肝炎的重视程度，提升丙型病毒性肝炎的确诊能力，扩大丙型病毒性肝炎抗病毒的覆盖面。
丙型病毒性肝炎是一种主要经血液、不安全注射和性接触传播的疾病，与乙型病毒性肝炎(HBV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)在医院内的传播途径一致，主要是通过患者使用未经规范消毒或灭菌的内镜、牙科器械、注射器、注射针头、血液透析机，医务人员在诊疗、护理、处置等操作过程中的职业暴露，忽视手卫生等［14］传播。医疗机构人员是HCV感染的高危人。一项纳入全球44项研究的荟萃分析评估了医疗机构从业人员的HCV感染率，与普通人相比，医疗机构从业人员总体感染风险比(OR)值为1.6，分层分析提示医疗人员、牙科医生、护士及实验室人员的OR值分别为2.7、3.5、1.7和2.2〔15〕。一项纳入我国七省361所医院超过20万医务人员的观察性研究「16〕结果显示，锐器伤发生率约1032次/1000人•年及121.3次/100床•年，其中63%为针刺伤，4.4%与疑似病原体(其中HCV为0.4%)接触，但仅4.6%锐器伤有上报记录。Naggie等对1992—2012年发表的12篇文献进行回顾性分析，发现全球发生HCV职业暴露为0〜10%不等；Mitsui等〔18报道68名医务人员中, 7例发生丙型病毒性肝炎针刺伤职业暴露。2010年任南等［19］对全国血液透析患者HCV感染现况调查发现，血液透析患者抗-HCV阳性率7.01%，而首次血液透析前阳性率为5.04%。李新芳等匚20〕对1996—2016年国内发生的HCV感染暴发事件进行回顾性分析，共检索到HCV感染暴发事件17起，其中因血液透析导致者10起，占检索到的HCV感染暴发事件的58.82%，另外7起中有3起是由不安全注射导致。2019年4—5月，江苏省某医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染HCV 事件，事件共导致161例患者中的69例患者感染HCV［21］。
2丙型病毒性肝炎的分型⑺
2.1急性丙型病毒性肝炎(1)流行病学史：6个月内有明确的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的血液体液暴露史，不安全注射的流行病学史。(2)临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大，少数患者可出现黄疸。大部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。(3)实验室检查：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)可呈轻中度升高或正常,6个月内有明确的抗-HCV和/或HCV RNA 阳性结果。在HCV急性感染的7〜10周内，可仅HCV RNA阳性，而抗-HCV检测结果为阴性。HCV RNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
符合上述(1)+(2)+(3)或(2)+(3)或(1)+ (3)者可诊断。
2.2慢性丙型病毒性肝炎HCV感染病程超过
6个月。或6个月以前有流行病学史，或感染日期不明，抗-HCV及HCV RNA阳性，肝组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据乏力等症状，肝大等体征，肝功能异常，抗-HCV及HCV RNA阳性等实验室及影像学检查结果综合分析，也可作出诊断。
3丙型病毒性肝炎实验室检测方法与临床意义
3.1抗-HCV的检测方法化学发光免疫分析方法或酶联免疫吸附法（chemiluminescence immunoassay或enzyme immunoassay,CIA或EIA）检测抗-HCV，可用于HCV感染的筛查。
3.2HCV RNA的检测方法推荐高敏感性的分子生物学（聚合酶链反应法，即PCR法）技术检测HCV RNA。对于抗-HCV阳性者，HCV RNA是判定HCV现症感染、传染性，以及确定DAA的依据，也是评估抗病毒疗效的依据。
3.3抗-HCV与HCV RNA临床意义HCV感染诊断的重要依据之一是抗-HCV及HCV RNA 检测结果阳性，抗-HCV适用于大规模及普通人筛查，HCV RNA适用于高危人筛查及确诊现症感染，特别是抗-HCV阳性人。见表1。筛查HCV感染时，对于同时存在免疫抑制患者（如艾滋病、恶性肿瘤化学、造血干细胞移植、实体器官移植、血液透析、全身应用糖皮质激素等）或急性HCV感染窗口期患者，抗-HCV筛查可出现假阴性，应进行HCV RNA检测确认是否感染HCV，而不应只将检测抗-HCV作为唯一的筛查项目。
表1抗HCV与HCVRNA检测结果的临床意义
抗-HCV HCV RNA临床意义
--未感染HCV
-+（1）急性感染、血清学阴性窗口期；（2）免疫
全球原油储存空间将三个月内用尽抑制患者HCV感染；3）HCV感染时抗-
HCV假阴性
++急性或慢性HCV感染
+-既往有HCV感染，自发清除病毒或经治
_________________________疗已痊愈___________________________________注：-表示检测结果为阴性；+表示检测结果为阳性。
4丙型病毒性肝炎的抗病毒
所有HCV RNA阳性的患者，不论是急性还是慢性，以及肝功能是否正常，均应在专科医生指导下接受规范的抗病毒⑷。
目前，国际上获批准的DAA已全部在国内上市。对于DAA初治患者，截至目前有3种常用DAA方案药物纳入了国家医保目录，包括格拉瑞韦/艾尔巴韦（EBR/GZR基因1/4型）、索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL基因1〜6型）及索磷布韦/来迪帕韦（SOF/LED基因1/4/5/6型），该3种方案所用药物每日服药一次，常规疗程12周，需根据基因型、肝功能代偿情况选择合适的方案。其他可供选择的方案有格卡瑞韦/哌仑他韦（GEL/PIB）, DAAs初治失败的患者可选择索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）。
5丙型病毒性肝炎的医院感染防控措施
5.1丙型病毒性肝炎患者（感染者）的筛查医源性感染是HCV传播的重要途径之一，其对患者及医务人员的危害不容忽视。早筛查（发现）、早诊断、早是阻断HCV传播的关键措施。为使有限的医疗资源发挥最大作用，应当在医疗机构内开展对高危人等相关人员的普遍筛查。
遇罗锦5.1.1筛查人（1）高危人。如有静脉药瘾史者，高危性行为史，HCV感染者的性伴侣或家属, HCV感染母亲所生的子女，HIV感染者及性伴侣，有职业或其他原因（文身、针灸、穿孔等）所致的针刺伤者，破损皮肤、黏膜被HCV感染者的血液或体液污染者（如医务人员、急救人员或公共安全人员等），有医源性暴露史（包括手术、血液透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者），有输血或血制品应用史者。（2）准备接受手术和其他侵入性医疗操作的人，包括输血或应用血制品者、各种有创导管及其他有创介入诊疗者，内镜检查者，血液透析者等。（3）不明原因肝损伤者。（4）医疗机构拟从事明确有经血传播或针刺传播风险操作的工作人员。
物探与化探5.1.2筛查时机与筛查项目（1）高危人应及早筛查，应检尽检；长期注射用药（药瘾）者应至少每6个月进行一次筛查；HCV感染孕妇分娩的婴儿，在出生后应在1〜2个月复查HCV RNA，或出生18个月后检测抗-HCV。医务人员、急救人员或公共安全人员等被HCV感染者血液或体液污染的注射器针头或其他锐器刺伤，或黏膜暴露于HCV感染者血液、体液，应在发生职业暴露后48h内进行抗-HCV及
HCV RNA检测；如均为阴性，则在1周后、2周后再次检测HCV RNA,12周和24周应检测抗-HCV、HCV RNA和肝生化指标。（2）接
受手术和其他侵入性医疗操作前；维持性血液透析患者首次血液透析前应进行抗-HCV检测，维持性血液透析中抗-HCV阴性患者建议每6个月进行HCV感染筛查，转换血液透析中心或血液透析过程中出现不明原因的ALT升高者应及时筛查。（3）拟从事/从事明确有经血传播或针刺风险操作的工作人员，上岗前/例行年度体检应进行抗-HCV筛查。（4）医疗卫生机构和体检机构宜在体检人员知情同意的前提下，将HCV相关检测纳入健康体检范畴。
5.1.3筛查阳性患者的管理医疗机构应根据实际情况建立多部门协作的HCV感染筛查和转诊路径，形成闭环管理。HCV感染筛查阳性者的诊疗程序见附录1。
首诊或主诊医生发现抗-HCV阳性者，应及时进行HCV RNA检测，没有条件检测的医疗机构，应适时转诊；HCV RNA阳性者应及时转至专科进行诊断评估，进行规范的抗病毒；若暂不便转科者，可邀请专科医生会诊指导抗病毒。
对于筛查结果为HCV RNA阳性患者，应按乙类传染病实行24h内传染病网络直报或传送传染病报告卡「23。发现HCV医院感染暴发事件应严格按照《医院感染暴发报告及处置管理规范沪4要求上报。5.2严格执行安全用血措施HCV在医疗机构中的传播主要为血源性传播。患者如有输血或使用血液制品，
血液制品的来源和使用应严格按照国家的有关规范执行。医疗机构应遵照《医疗机构临床用血管理办法》25，健全临床用血管理制度，不断加强和改进医疗服务水平，大力推行节约用血新技术，推广合理用血先进理念和经验，规范用血标准，严格用血指征。加强患者血液管理，积极引导医疗机构开展创伤小、出血少、成熟可靠的微创手术，减少术中出血。推广血液保护技术，指导医疗机构推广自体血回输技术，减少异体输血和输血不良反应的发生，节约血液资源。
5.3严格执行标准预防标准预防「26〕是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。标准预防措施包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。强调双向防护，既要预防感染性疾病由患者传至医务人员，又要防止感染性疾病从医务人员传给患者。
5.4安全使用和处置锐器锐器不能直接用手传递，尽量减少搬运，使用或处置前不要弯曲或破坏针头，针头与注射器在处理前不得用手分解针头，无需重新戴帽，使用过的针头应就地放入利器盒收集容器，利器盒的装量不要超过标示的装量或四分之三，公共区域的利器盒不能放在地上而应放在安全的地方，重视预防针刺伤设施的使用。对针刺伤预防设施进行严格的评价，确定其效果及可接受程度，对患者护理的影响及成本效益进行分析「27。
5.5加强血液净化中心管理医疗机构内应加强血液净化中心管理，加强患者分区管理，应按照《医院感染管理办法》28的要求，规范实施感染监测，及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例应在规定时间内及时上报。
维持性血液透析患者抗-HCV、HCV RNA阳性者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定[29]；及时转诊或邀请专科医生进行诊断、评估及规范的抗病毒。自患者HCV RNA检测结果首次报告转阴之日起6个月内，患者应继续在隔离透析区透析，但应相对固定透析机位；在患者透析日，将其安排在该机位第一个进行透析。透析前后严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，严格按照医院感染管理要求对透析床单元进行清洁、消毒，更换相应的物品，并做好记录。期间应当监测其HCVRNA，直至达到治愈标准。监测HCV RNA持续阴性达到6个月以上，可安置于非隔离区进行透析；相对固定透析机位，合理安排血液透析顺序。透析结束后应当严格按照要求对透析机和透析床单元进行清洁、消毒。为监测再次感染HCV，由隔离区转入非隔离区的患者应每6个月检测一次HCV RNA[30]。
5.6暴露后应急处理程序血液、体液暴露的黏膜应用流动水冲洗，包括眼结膜。如果有锐器伤伤口，暴露发生后，应立即用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，然后用消毒剂（碘伏或乙醇）对伤口进行消毒。医务人员诊疗操作中发生职业暴露后，如明确暴露源为HCV感染者，建议暴露后医务人员按筛查时间进行抗-HCV和HCV RNA检测，一旦HCV RNA阳性可以立即使用DAA进行抗病毒。医疗
操作中发生职业暴露后操作流程及追踪时间见附录2。
5.7患者使用后的物品及器械处理HCV在体液中含量低，且为RNA病毒，抵抗力低，对有机溶
剂敏感，煮沸、紫外线等可使之失活。所有患者使用后的可复用的物品及器械，应按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》进行处理［2］。HCV阳性患者使用后的物品应按《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367—2012)3相关要求进行处理。丙型病毒性肝炎患者血液污染的废弃物品，应遵循《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理方法》的要求，进行分类及处置。
6健康教育与培训
针对当前丙型病毒性肝炎的流行现状与不良后果，医疗机构应对HCV感染的高危风险人进行系统的教育培训。医院应充分利用候诊区、病区宣传画廊等空间对就诊患者进行宣传，如通过海报、宣传彩页、壁挂电视(在候诊室定期循环播放)等途径宣传HCV感染的危害、传播途径、临床特点、科学防控等知识。6.1患者教育对患者进行丙型病毒性肝炎防控教育的目的是规范和促进高危风险人的筛查，促进抗-HCV阳性者进行HCV RNA检测，提高确诊率和率，改善丙型病毒性肝炎者的临床预后，同时预防传播。
医务人员主动向抗-HCV阳性者、HCV RNA 阳性患者介绍丙型病毒性肝炎的危害，以及HCV RNA检测的重要性及的必要性等知识。
6.2医务人员教育在医务人员的职业伤害中，血源性暴露是主要风险之一。丙型病毒性肝炎具有隐匿性，医务人员发生职业暴露后感染HCV的风险显著增加。为避免患者及医务人员发生HCV医源性感染，对医务人员进行血源性传播疾病暴露的培训教育尤其重要，宜将血源性传播疾病职业暴露的预防及处理纳入医疗机构新到岗人员的培训中；将相关培训纳入医疗机构员工年度继续教育必修课程，以确保每名员工每年都接受培训；宜定期举办HCV感染职业暴露为主题的专题培训。
附录一
HCV
感染筛查阳性者的诊疗程序
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