2019丙型肝炎防治指南（全文)
綦江洪水为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒，实现世界卫生组织(WHO)提出的"2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁"目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性，于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》。
慢性HCV感染者的抗病毒已经进入直接抗病毒药物(Direct antiviral agents, DAAs)的泛基因型时代。优先推荐无干扰素(IFN)的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答(Sustained virological response, SVR)，并且在多个不同临床特点的人中方案统一，药物相互作用较少；除了失代偿期肝硬化、DAAs失败等少数特殊人以外，也不需要联合利巴韦林(Ribavirin，RBV)。因此，泛基因型方案的应用可以减少前的检测和中的监测，也更加适合在基层对慢性HCV感染者实施和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和耐药相关替代突变(Resistance-associated substitutions, RASs)的感染者[1
,2
]，还需要规范的临床试验来确定合适的方案。 尺骨鹰嘴
远华案件在今后一段时间内，基因型特异性方案仍然推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人(如失代偿期肝硬化、儿童/青少年和肾损伤等患者)。优先推荐不需要联合RBV的DAAs方案，但如果临床试验证实需要联合RBV方可获得90%以上的SVR，则应该参照药品说明书联合RBV，在临床过程中应该监测RBV的不良反应。而且，具有RBV绝对禁忌证的慢性HCV感染者应该选择不联合RBV的DAAs方案。由于可负担性的原因，DAAs联合聚乙二醇干扰素α(PegIFNα)的方案可应用于临床。但是，在临床过程中应该监测PegIFNα的不良反应。而且，具有PegIFNα禁忌证的慢性HCV感染者应该选择无IFN的DAAs方案。
《中国病毒性肝炎防治规划(2017－2020年)》提出[3]，到2020年，全国总体实现血站HCV检测率达到100%，还提出，将丙型肝炎检测纳入体检范畴，对检查发现抗-HCV阳性者，要提供必要的确诊及抗病毒等有关服务。WHO提出了到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标[4]，具体指标包括：新发感染率降低90%，病死率降低65%。为消除病毒性肝炎作为公共卫生的威胁，需要90%以上的感染者得以诊断以及80%以上确诊的患者得以。泛基因型DAAs方案的应用是实现这一目标的主要推荐方案。
本指南旨在帮助医师在慢性HCV感染者诊断、和预防中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对具体患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断修订和完善。本指南中的证据等级分为A、B、C三个级别，推荐等级分为1和2级别(表1北京电视台台长，根据GRADE分级修订)。沸腾的黄土地
表1
推荐意见的证据等级和推荐等级
1 术语
本指南用到的术语及其定义见郯庐断裂带表2。
表2
相关术语及其定义
2 流行病学和预防
2.1 流行病学
丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人均对HCV易感。据WHO估计，2015年全球7 100万人感染慢性HCV，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌(HCC)[5]。
2006年，我国结合全国乙型肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1～59岁人抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区，由此推算，我国一般人HCV感染者约560万，如加上高危人和高发地区的HCV感染者，共计约1 000万例。全国各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方(0.53%)高于南方(0.29%)。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，1～4岁组为0.09%，50～59岁组上升至0.77%。男女间差异无统计学意义[6]。荟萃分析显示[7]，全国一般人抗-HCV阳性率为0.60%(0.40%～0.79%)，儿童抗-HCV阳性率为0.09%～0.26%，孕产妇抗-HCV阳性率为0.
08%～0.50%，人(包括社区或公共场所的吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或人)抗-HCV阳性率为48.67%(45.44%～51.89%)，血液透析人抗-HCV阳性率为6.59%，男男同性恋(MSM)人抗-HCV血清阳性率约为0.84%。
HCV基因1b和2a型在我国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8%；其次为2型和3型，基因4型和5型非常少见，6型相对较少。在西部和南部地区，基因1型比例低于全国平均比例，西部基因2型和3型比例高于全国平均比例；南部(包括中国香港和中国澳门地区)和西部地区，基因3型和6型比例高于全国平均比例，特别是在重庆、贵州、四川和云南，基因3型比例超过5%；在基因3型中，基因3b亚型流行率超过基因3a亚型。混合基因型少见(约2.1%)，多为基因1型混合2型。我国HCV感染者白细胞介素(IL)-28B基因型以rs12979860 CC型为主(84.1%)，而该基因型对PegIFNα联合RBV抗病毒应答较好[8,9]。
HCV主要经血液传播，途径包括：(1)经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV，2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV RNA，经输血和血制品传播已很少发生。目前就诊的患者中，大多有1993年以前接受输血或单采血浆回输血细胞的历史；(2)经破损的皮肤和黏膜传播。包括使用非一次性注射器和针头、未经严 格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。共用剃须刀、共用牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。静脉药瘾者共用注射器和不安全注射是目前新发感染最主要的传播方式；(3)经性接触传播。与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者，感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危险性更高。
抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV RNA高载量可能增加传播的危险性。拥抱、打喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他血液暴露的接触一般不传播HCV。
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