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不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
土耳其开局>食品工业科技采编平台不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床
病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A 为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型” ）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误
澳洲唐人街管理因素
护理风险教育不够到位
其他因素
认知因素
行为因素
违反操作流程
护士对检验项目和采血管不够熟悉
采血时未执行三查十对
未执行双人核对
护士长监督不到位
缺乏安全意识
采血、标本采集方
面知识培训不够。
上班时思想不集中
工作时间短工作经验欠缺
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
管理因素
交叉配血标本采集错误
认知因素
对重点人，护士长跟班检查工作落实情况
通过案例分析讲解相关知识，提高认识
加强护理安全教育
cdn服务认识到护理工作安全的核心是落实核心制度
科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处执行双人核对
遵守操作流程
谱图
输血三查十对制度落实到位
上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作中其他因素
华中师范大学学报
行为因素
护士长加强监管
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日
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