妇科内分泌疾病常用药物
人体内各种生理活动是在神经内分泌系统和激素的协同作用下控制和调节，以适应体内外环境的变化，这种控制系统是通过神经介质传递信息和类固醇激素的反馈作用来实现控制和调节，以维持体内活动的平衡状态。 妇科常用激素有促性腺激素释放激素，促性腺激素，性激素以及各种抗激素等。
第一节 促性腺激素释放激素及类似物
GnRH，1971年人工合成。因其促黄体生成素的能力强于促卵泡生成素的释放，当时又称为黄体生成素释放激素（LHRH）。因为其半衰期只有3分钟，对其进行了化学结构的改变，将半衰期延长到75分钟至7小时。 目前国外合成的GnRH类似物（GnRH-A）有2000多种，常用于临床的有5种：1.布舍瑞林（Buserelin）比天然GnRH增强15倍，半衰期为75分钟；2.组氨瑞林（Histrelin）：作用增强100倍，半衰期1小时；3.亮丙瑞林（Leuprorelin）:增强15倍，3小时半衰期；4.那法瑞林（Nafarelin）：增强300倍，4小时半衰期；5.高舍瑞林（Goserelin）：7小时半衰期，不宜
吸收和鼻滴，可供皮下埋植。
一．药理作用
莎叶兰1．GnRH：以脉冲泵注入可以模拟生理释放功能，以调节HPO轴功能，使垂体前叶分泌FSH与LH呈脉冲式，有助于卵泡发育。
2．GnRH-A：半衰期长，作用强，大剂量注入后可以耗尽垂体促性腺细胞上的GnRH受体，也可以直接作用于卵巢阻扰雌、孕激素的合成，起着药物去卵巢的作用。 二．用法与剂量
1．模拟GnRH生理脉冲释放：宜用天然的GnRH，即10肽GnRH，剂量宜较小，5-20μg/每次脉冲，每60-120分钟一次。可经静脉或者皮下注射，静脉注射效果较好。一般从撤药性流血第5天开始连续给药，B超配合。
2．雌激素依赖性疾病：大剂量给药，200-500广西青年干部学院μ在烈日和暴雨下g/d，皮下或者肌肉注射，每天一次，3个月为1疗程，连续2个疗程。可用鼻滴法200-400μg/次，每日3次。
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三．不良反应
微泵注射给药要注意针头凝固、堵塞和局部感染，药物的不良反应。用GnRH-A大剂量3-6个月时有烘热，阴道干燥，性欲减退等雌激素低下症状，停药后可以恢复。持续给药6个月以上者应该注意骨钙的丢失。
四．临床效果
早在1982年就有报道用GnRH-A子宫内膜异位症，其抑制雌二醇的作用等同于去卵巢的水平。对于子宫内膜异位症引发的痛经有效率为74%，停药1个月以后可恢复排卵。GnRH-A子宫肌腺病时可以使子宫缩小，痛经消失。
当患者接近更年期时，使用GnRH-A可能提前绝经；同时也可作为性早熟的药物。
第二节 促性腺激素
促性腺激素属于糖蛋白激素，包括FSH和LH以及HCG，这3种激素分为α和β2个亚基，其中α亚基均相同，β亚基有特异性；促性腺激素在月经周期的不同时期作用不同，受GnRH的调控，也受到卵巢激素的正负反馈调节，形成了月经周期中的生理变化。
一．生物作用
（一）促卵泡激素
FSH的主要生理作用局限于卵巢，FSH受体仅存在卵泡的颗粒细胞上，作用是促进卵泡的生长与发育。
（二）黄体生成素
在排卵期，LH作用是诱导卵泡膜细胞内合成雄激素的酶系和生成颗粒细胞合成雌二醇的底物——睾酮和雄烯二酮，协同FSH促进卵泡发育和分泌雌二醇；月经中期LH排卵峰的作用是促进卵泡进一步成熟和排卵，并与卵泡卵泡的颗粒细胞和卵泡膜上的受体结合，促进卵泡转化为黄体及分泌P和E2 ；
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（三）人绒毛膜促性腺激素
HCG与LH结构相似，因此HCG具有与LH类似的生物活性和免疫功能。HCG为胚胎合体滋养层细胞分泌，着床以后，血浆中βHCG以1.7-2天增长1倍的速度递增，于受精后的60-80
天达到高峰，然后逐渐降低。HCG确定的功能是支持黄体功能，胚泡在黄体功能旺盛期着床（6-7天，0天受精，2天2个细胞，3天4个细胞，4天桑葚胚，5天出现滋养层细胞，6天附着，7天植入，10天着床），着床后HCG促使月经黄体转变为妊娠黄体，阻止了由LH水平下降引起的黄体萎缩，支持黄体持续产生E2和P，也同样维持孕卵的内膜环境。HCG对于抑制母体免疫反应也有一定作用。
二．制剂与剂型
（一）促卵泡激素的各种制剂
1．孕马血清促性腺激素（PMSG）：仅用于动物实验。
2．人垂体促性腺激素（HPG）：由尸体中提取，汗啊~~~
3．人类绝经期促性腺激素（HMG）
目前普遍使用的促卵泡成熟制剂，是从绝经期妇女尿中提取的促性腺激素，效力以国际单位表示。商品制剂每安锫含FSH和LH各75IU，或者为150IU1：1，肌肉注射。
4．纯化的FSH制剂：通过免疫层析法从LH中分离得到，每支含FSH75IU，LH不同比例减少，LH<1IU。
5．重组纯FSH：基因工程生产的纯化FSH，针剂。
（二）黄体生成素替代品——HCG制剂
目前还没有LH制品，由于HCG与LH生物活性相似，临床上普遍采用从早孕妇女尿中提取的HCG，针剂，规格不同，分别为500、1000、2000、5000IU，肌肉注射。半衰期为12小时，较LH30分钟长。肌内注射10000IU后，6小时血浆浓度达到峰值，高出自然周期LH峰值20多倍。24小时后下降50%，3-5天降为用药前水平。
三．临床运用
（一）促卵泡成熟制剂和HCG诱发排卵
卵泡的发育和成熟需要LH和FSH协同作用，单纯的FSH不能促进卵泡的生长和成熟，同样，在卵泡最后成熟和排卵是需要LH峰的作用的。
因此，促性腺激素诱发排卵需要不同制剂的联合：一种是提供卵泡发育需要的FSH+LH；另一种是提供足量的FSH和LH，以激发排卵和黄体生成。
1．对象：主要用于不孕症妇女，适应以下几个方面
（1）由于垂体促性腺激素低落导致的 性腺功能不足，但是具有潜在卵巢功能的闭经患者。
（2）促性腺激素不协调，但是具有一定内源性雌激素水平的闭经或月经稀发，经由CC无效者。
（3）ART中促多卵泡发育，ART：IVF，IVF-ET，GIFT（配子输卵管内移植）等采用促性腺激素的目的是促进多卵泡发育，使穿刺获得多个成熟卵和提高受精的成功率。
（4）原因不明的不孕症：采用促性腺激素超排卵法原因不明的不孕症。
由于HCG/FSH制剂价格昂贵，并发症发生率很高，因此要严格掌握适应症。为排除合并其
他因素不孕或决定是否在促排卵周期内人工受精等，在前应对不孕症夫妇做系统检查，包括子宫发育，输卵管通液，宫颈对雌激素的放应，性交后试验，精液分析等。对非妇科内分泌疾病，优先后再促排卵。
2．用药方法及监测；
第一阶段是FSH和（或）HMG促卵泡发育和成熟，第二阶段是HCG诱发排卵；监测的目地是指导正确的剂量和使用，监测卵泡的发育和成熟，避免OHSS的发生。
（1）FSH和（或）HMG促卵泡生长
自发月经或者撤退性出血的第3-5天开始用药，量依据症状不同而不同。一般来说，有内源性雌激素的患者比低促性腺激素Ⅱ度闭经要敏感得多，对低促性腺激素患者采用FSH和LH等量的HMG制剂，2支/天开始，对于有内源性雌激素的患者，则以1支/天开始。一般7-14天达到成熟标准。
（2）HCG或LHRH诱发排卵
HCG能有效的诱发排卵，但也与OHSS的发生和发展有密切关系，同时HCG的剂量与OHSS的严重程度也有关，FSH/HCG后，主卵泡达到成熟标准时常伴与多个中小卵泡的发育，使得卵巢增大，此时需要权衡可能发生OHSS的危险性。
在FSH/HCG周期，主卵泡达到15-18mm，宫颈黏液评分>8分2天以上，为卵泡成熟标准。HCG诱发排卵的剂量是10000-15000IU，一次注射或分2天注射，注射当天和以后2天安排性生活。采用高剂量的HCG以后不需要再后续维持黄体，一次注射的剂量足够支持到着床。对于OHSS禁止使用HCG健黄体，以免加剧OHSS。黄体酮是促性腺激素周期健黄体的首选药物。
根据经验，在成熟卵泡数量大于3个或者中小卵泡总数大于11个或者卵巢直径大于6cm时，容易发生多胎和重度OHSS。
3．效果：
HMG-HCG促排卵率可达75%-90%，受孕率为50%-78%，多胎率为20%，流产率为15%-30%，此外，重度OHSS有较高的流产率，为60%，轻度为25%。
因此，低促性腺激素闭经的患者应该采用雌、孕激素序贯1年以上，以促进子宫发育，同时要避免多胎和重度OHSS的发生。
4．并发症：多胎和OHSS；
（1）多胎缩减
多胎引起母亲并发症和早产是一个严重问题。一般3胎和3胎以上需要采取性流产。
（2）卵巢过度刺激综合征（OHSS）
HCG/HMG诱发排卵引起，发生在使用HCG之后。严重者可危及生命。
1）表现与分型
轻度 1级 轻度腹胀不适
2级 腹胀、恶心、呕吐和腹泻，卵巢直径一般不超过5cm
中度 3级 轻度过激症状伴体重增加（<4.5kg），超声见腹水，卵巢直径在5-10cm
重度 4级 中度过激症状加体征，加上临床证据的腹水和胸水或呼吸困难，体重增加大于4.5kg，卵巢直径大于10cm
5级 上述改变加上低血容量、血浓缩、高凝、发展至少尿、休克、肾功能障碍。
最早发生的是肠胃不适和卵巢增大的局部腹痛，症状发生在用HCG以后的3天内，继而出现腹水，症状在4-7天达到高峰，10天后缓解；如果妊娠，则进一步加剧，将会延续10-20天才缓解。
2）发生机制和病理生理
ADAMSGOLF 由HCG/HMG诱发排卵引起卵巢过度刺激所导致的卵巢病理改变和激素内分泌变化，以及继发的全身血管通透性增加使液体外渗造成的循环障碍。
3）OHSS的检测和处理
1．临床、超声和实验室检测：HMG/HCG注射第1剂量后3-5天和7-9天随访。对消化道症状进行性加重，特别是腹胀，体重增加的中、重度OHSS应住院。于第9天加重者多与妊娠有关。
2．处理：一般处理；卧床休息。因为卵巢大而且脆，容易发生破裂和扭转，应该禁止盆腹腔检查，重压和剧烈运动；轻症一般不需要特殊处理，休息即可。
其他症状，如血浓度、腹水等遵医嘱。
4）并发症：肺间质水肿，50%死亡率，少见；卵巢扭转和破裂
（二）HCG单独诱发排卵的应用
1．正反馈缺陷或LH峰性分泌不足：LUF有一定效果。
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